Tonturas e vertigens: diferentes etiologias e como examinar

Tonturas e vertigens são condições muito comuns (tanto quanto cefaleia ou dores nas costas), presentes em 40% da população acima dos 40 anos, sendo então, um dos principais motivos de um indivíduo marcar uma consulta médica. 

Um estudo da Swedish National study on Aging and Care (SNAC) constatou que em menores de 80 anos a incidência de tontura é de 18% e, geralmente, há fatores preditivos específicos, enquanto em maiores de 80 anos, essa taxa aumenta para 32%, com fatores de risco mais “gerais”.

Quedas são uma das consequências diretas da tontura e vertigem, com maior risco para os idosos, (principalmente se tiverem outras doenças associadas ou em uso de polifarmácia) e podem levar a certos problemas, como fraturas de quadril ou fêmur, concussões e hemorragias.

O principal papel do médico na avaliação de um paciente com tontura no departamento de emergência é descartar possíveis etiologias graves, como AVC (acidente vascular cerebral) ou neoplasias de sistema nervoso, diferenciando-as das causas benignas, através de uma boa anamnese e exame físico detalhado.

Definição

A tontura é uma sensação de instabilidade (parece perder o equilíbrio) com insegurança durante a marcha, enquanto, na vertigem (um tipo de tontura) há uma ilusão de movimentos rotatórios. Esses dois termos confundem-se frequentemente, pois há grande dificuldade por parte dos pacientes em descrever com precisão essas manifestações.

É essencial definir melhor alguns termos:

Tontura 

É definida por uma sensação de instabilidade. Existem vários tipos, com sensação de rotação, de desmaio, desequilíbrio ou de sensação desagradável na cabeça (“cabeça oca”, leve ou grande). 

Quando a tontura é de origem sistêmica (febre, descompensação pressórica ou glicêmica, desidratação, polimedicação, intoxicações) acompanha um mal-estar com a sensação de peso na cabeça, podendo ter padrão flutuante durante o dia, com momentos de piora e melhora.

Vertigem

É uma sensação anormal de movimento (de si mesmo ou do ambiente), podendo ter caráter rotatório (como se estivesse em um carrossel) ou oscilatório (como se estivesse navegando em um barco). É necessário também saber a duração do sintoma, se é intermitente ou contínua, e se a sua instalação é súbita ou não.

“Labirintite”

Uma ressalva importante quanto à labirintite, que é um termo utilizado equivocadamente por médicos e leigos para designar uma causa muito comum de tontura e vertigem, a Vertigem Posicional Paroxística Benigna. 

No entanto, ela é diferente da labirintite “real”, que é uma condição rara e definida como quadro infeccioso agudo do labirinto, secundário a otites, mastoidites ou meningites complicadas.

Lipotimia

A lipotimia caracteriza-se por uma sensação de tontura e “quase desmaio”. É acompanhada de escurecimento visual e zumbido, podendo ter também palidez, sudorese e palpitações. Ela é a famosa “pré-síncope”, que normalmente tem resolução em poucos minutos após repouso

Oscilopsia

É a visualização de objetos em movimento, quando estão parados, ocorrendo devido a distúrbios que afetam os movimentos dos olhos, como o nistagmo.

Cinetose

Divergência de informações sensoriais (visual e labiríntica), gerando sensação de tontura, náusea e, às vezes, vômitos. Ocorre quando um indivíduo está em um veículo em movimento, principalmente se estiver lendo um livro ou utilizando o celular dentro de um carro em uma estrada com muitos desnivelamentos.

Abordagem Inicial

Anamnese 

Em estudos mais recentes (TiTrATE) foi observado que na abordagem emergencial de pacientes com tontura é mais relevante saber a duração e possíveis fatores desencadeantes do que determinar qual o tipo de tontura específico. Isso se deve ao fato de que é difícil para o indivíduo determinar exatamente o que sente, podendo até sentir mais de um tipo, além de ser mais rápido avaliar com as outras questões.

Sendo assim, podemos separar os pacientes em 4 diferentes grupos: tontura intermitente e provocada; intermitente não provocada; persistente e provocada; e persistente não provocada. A partir desse agrupamento, conseguimos definir melhor as possíveis etiologias e se é um paciente grave ou não.

É importante também questionar sobre o uso de medicações diárias ou de drogas ilícitas, presença de distúrbios psiquiátricos (ansiedade, depressão, transtornos psicóticos) ou de outras comorbidades (arritmias, diabetes, câncer, hipertensão, AVC ou infarto do miocárdio prévio).

É preciso também ficar atento para etiologias graves, principalmente quando o paciente for maior de 60 anos, apresentar alterações focais ou se o desequilíbrio for a principal queixa. 

Em pacientes com vestibulopatias periféricas, a orientação é preservada e os sintomas aparecem subitamente, ao contrário de patologias cardíacas, neurológicas ou sépticas, em que a tontura é mal definida e a instalação é gradual.

Exame Físico

No exame físico deve-se avaliar o estado geral (hidratado? Corado? Anictérico? Febril? Consciente?), além da avaliação cardíaca e neurológica. No exame neurológico, primeiro analisa-se a consciência, orientação e linguagem. Após isso, avaliamos a visão e motricidade ocular (teste dos nervos cranianos II, III, IV e VI), sensibilidade e motricidade facial (NC V e VII). Depois seguimos para provas vestibulares (NC VIII), as mais importantes de serem avaliadas no paciente com tontura. 

Pesquisar também possível acometimento dos outros nervos cranianos (I, IX, X, XI e XII). Algumas provas vestibulares são a do teste de desvio Skew, teste vestíbulo calórico e reflexo oculocefálico. Após essa etapa, avaliar sensibilidade e força apendicular, assim como coordenação, equilíbrio e marcha.

Manobra de Dix e Hallpike

Manobra de Dix Hallpike. Fonte: Semiologia Neurológica Unicamp

É uma manobra que auxilia no diagnóstico da vertigem postural paroxística benigna (VPPB). O paciente fica inicialmente sentado, com a cabeça rodada lateralmente (direita ou esquerda, conforme o lado a ser testado), em aproximadamente 45 graus. O examinador faz o movimento para colocá-lo em decúbito dorsal horizontal, enquanto segura a cabeça dele. 

O indivíduo deve ficar nessa posição, com os olhos abertos e olhar fixo em algum ponto. Nos portadores de VPPB, verifica-se nistagmo horizontal, alguns segundos após o estímulo (com latência), que dura menos de 45 segundos (esgotável).

Teste de Romberg

Nesse exame, o paciente fica em pé com os pés juntos e sem apoio, para observar o equilíbrio. Primeiro deve fazer esse teste com o paciente de olhos abertos e depois solicitar para fechá-los. Nesse exame, o paciente fica em pé com os pés juntos e sem apoio, para observar o equilíbrio. Primeiro deve fazer esse teste com o paciente de olhos abertos e depois solicitar para fechá-los. 

O teste de Romberg é positivo quando houver queda, inclinando para o lado da vestibulopatia. Caso o paciente perca o equilíbrio mesmo de olhos abertos, a lesão provavelmente é cerebelar.

Teste de Fukuda

Solicita-se que o paciente realize uma marcha (com joelhos altos) sem sair do lugar, com os braços estendidos em 90º. Uma resposta alterada ocorre quando o paciente desvia o corpo para um dos lados por mais de 1m, com os braços em 45º.

Protocolo HINTS

O protocolo HINTS foi elaborado para diferenciar as causas periféricas (e benignas) de causas centrais, representadas por distúrbios isquêmicos como o AVC e AIT (acidente isquêmico transitório), pois muitas vezes essas enfermidades cursam com sintomas de tontura e vertigem, simulando vestibulopatias periféricas.

Os eventos isquêmicos que geram esses sintomas localizam-se no tronco encefálico ou cerebelo, locais de difícil visualização em Tomografia Computadorizada. Devido a isso, foi observado que através de alguns critérios no exame físico, conseguimos obter uma sensibilidade muito maior em relação à TC e até em relação a Ressonância Magnética no momento agudo do AVC/AIT.

O HINTS é um mnemônico para teste de Head Impulse, Nistagmo e Teste de Skew. Esses três testes podem ser feitos no leito. O teste de Head Impulse avalia o reflexo vestíbulo-ocular, que, caso seja negativo indica uma causa central, do contrário sugere uma lesão periférica. Nesse último caso, o olhar não se mantém fixo no objeto inicial, ao movimentar a cabeça para a esquerda ou direita.

Um nistagmo vertical, rotatório ou bidirecional indica fortemente uma lesão central, enquanto um nistagmo horizontal, sugere lesão periférica.

O teste de desvio Skew avalia o desalinhamento ocular vertical, por isso deve ser realizado através do cover test. Caso seja positivo, é mais provável uma causa central. 

O protocolo HINTS é mais bem realizado por neurologistas, mas clínicos gerais também obtêm respostas sensíveis para a diferenciação de uma causa grave ou não. É importante ressaltar que se houver dúvida na resposta de algum dos testes ou apenas 1 deles sugerir lesão central, é necessário investigação aprofundada, com uma nova TC ou RM.

Este vídeo demonstra muito bem como realizar os testes do HINTS e como interpretá-los: 

Principais etiologias

AVC de tronco encefálico e/ou cerebelo

O famoso “derrame” ocorre quando a vascularização de certa região encefálica é comprometida, e quando causa sintomas de tontura e vertigem a lesão costuma ser em tronco ou cerebelo, podendo haver também disartria, diplopia, disfagia, hemiplegia e disdiadococinesia.

Doença de Menière

Também chamada de hidropsia endolinfática, a doença de Menière é uma condição rara em que há aumento de pressão da endolinfa, líquido presente no labirinto (orelha interna), afetando a audição e o equilíbrio. Pode ser uni ou bilateral e, infelizmente, não há cura, apenas tratamento sintomático com medicações anti-vertiginosas e uso de aparelho auditivo.

Vertigem Posicional Paroxística Benigna

A VPPB é a causa mais comum de tontura e vertigem, sendo predominante na população idosa, com níveis alterados de glicemia, colesterol e/ou ácido úrico. Outra causa menos conhecida é o trauma ou concussão. Os episódios costumam durar apenas alguns segundos ou minutos, que podem ser acompanhados por zumbidos. Além de ser sempre provocada por movimentos da cabeça ou do corpo. 

Neurite vestibular

Episódios persistentes (>24h) e não provocados de tontura e vertigem, associado a náusea e zumbido unilateral, sem nenhuma outra queixa neurológica. Costuma surgir após uma infecção viral, como se fosse uma cronificação da labirintite infecciosa.

Conclusão 

A tontura é uma das queixas mais comuns no departamento de emergência. Esse sintoma deve ser avaliado com cautela para diagnosticar corretamente a etiologia, descartando causas graves como AVC e arritmias. Isso pode ser feito com a utilização do HINTS, com exames físicos de maneira simples e com boa sensibilidade.

Leia mais:

• Hipertensão arterial: como fazer o diagnóstico? 
• Cefaleia tensional: o que é, como tratar e diagnosticar 
• Enxaqueca: diagnóstico, fisiopatologia e tratamento 

FONTES:

• Dizziness, Vertigo, and Imbalance Medscape 
• Semiologia Neurológica Unicamp 2017
• Tratado de neurologia – Academia Brasileira de Neurologia 2019
• Manobras de reposicionamento no tratamento da vertigem paroxística posicional benigna – Maia, Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2002.