Úlceras de pressão: o que são, como classificar e tratar

Úlceras de pressão ocorrem quando há uma força sendo exercida sobre uma mesma área do nosso corpo por tempo prolongado. Mais comum em pacientes imobilizados que estão internados em hospitais. Caso não haja correta prevenção e manejo das úlceras, há grande probabilidade de infecção e grave destruição tecidual, necessitando até de cirurgia para reconstrução da área corroída.

O que são úlceras de pressão?

Úlceras de pressão são feridas em processo erosivo, inicialmente na pele, atingindo tecidos mais profundos do corpo com o tempo (até ter exposição óssea). Elas são causadas por compressão prolongada de vasos sanguíneos, levando a pouca oxigenação tecidual, isquemia e necrose local.

Existem algumas denominações incorretas para essa patologia, como escaras – camada de necrose que recobre diversas lesões corporais, seja por úlcera de pressão, úlceras gastrointestinais ou em lesões de queimados – e a úlcera de decúbito – intitulação incompleta, pois não precisa estar deitado para a formação da úlcera, essas lesões ocorrem bastante em pacientes sentados também.

As úlceras de pressão costumam aparecer em locais sobre proeminências ósseas. As regiões mais frequentemente acometidas são o sacro, calcâneo, ísquio e trocanter maior, na ordem de ocorrência.

Patogenia e fatores de risco

A pressão normal de vasos capilares equivale a 32 mmHg e quando compressões externas sobre os tecidos ultrapassam esse valor, há comprometimento da vascularização local. Em estudos clínicos foi comprovado que uma pressão maior que 60 mmHg por 2h é suficiente para prover alterações histológicas, como necrose.

Um grande colaborador para a evolução da lesão é o tempo. Foi determinado que pressões menores por um longo período, geram maior ulceração do que aquelas maiores em curto período.

Alguns fatores contribuem para haver maior compressão e isquemia tecidual, além de dificultar a cicatrização da lesão, como obesidade, diabetes, tabagismo, idade avançada e uso de corticoide. Além de desnutrição (principalmente deficiência de ferro, vitamina A e vitamina C), umidade local (incontinência urinária) e fricção/atrito na ferida.

Além disso, a percepção do paciente pode auxiliar muito para a prevenção. Devido a isso, pessoas com rebaixamento de consciência ou paraplegia possuem maior risco de desenvolver essas feridas em processo erosivo.

Classificação das úlceras de pressão

O National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) definiu certos estágios das úlceras de pressão.

Estágio 1

Nesta etapa da classificação a pele é íntegra, mas com eritema. O órgão não fica pálido ao ser comprimido e sua vermelhidão permanece por mais de 1h após alívio da pressão. Vale salientar que nesse estágio a ferida tem alto potencial reversível.

Estágio 2 

Aqui ocorre erosão da epiderme e parte da derme, frequentemente há bolhas, podendo ter ou não infecção. Se a área for corretamente limpa, houver controle da umidade local e adequada cobertura (curativo), a lesão consegue formar tecido de granulação e se cicatrizar por segunda intenção facilmente.

Estágio 3

Nesse estágio consegue-se visualizar a gordura subcutânea, mas sem exposição de músculos, tendões ou ossos. Pode evoluir mais rapidamente para o seguinte estágio, pois os músculos são estruturas bastante sensíveis a alteração de oxigenação, atingindo a fase de isquemia e necrose mais facilmente. 

Estágio 4

No estágio 4 osso, articulação, tendões ou músculos ficam expostos, podendo haver ou não infecção. Frequentemente há formação de “túneis” e não há capacidade de regeneração tecidual suficiente para que a ferida se feche, necessitando sempre de cirurgia plástica reconstrutora.

Lesões Inclassificáveis

São consideradas lesões inclassificáveis aquelas cobertas por escara, onde não se consegue visualizar a espessura total e as camadas acometidas. Deve haver desbridamento e exposição da base da lesão para determinar a profundidade da úlcera.

Complicações 

Deve-se ter muito cuidado com as úlceras de pressão, pois podem evoluir com complicações graves. As principais são infecções, sepse, abscessos, formação de fístulas, osteomielite e úlcera de Marjolin - malignização da lesão para carcinoma espinocelular, que ocorre por degeneração de feridas crônicas mal cicatrizadas.

Prevenção 

Conseguimos prevenir as úlceras de pressão e suas complicações tendo ações para diminuir a intensidade da pressão contra a pele, reduzir o tempo de exposição à pressão, amenizar o atrito local, controlar a umidade e realizar limpeza da ferida.

Para diminuir a intensidade da compressão, existem alguns dispositivos que podem ser utilizados, como proteções de silicone, espumas, colchões tipo “caixa de ovos”, colchões pneumáticos ou assentos de ar, ou água. Produtos tipo boia não devem ser utilizados, pois criam uma área de pressão muito maior nas margens da área central da lesão.

Os pacientes acamados devem ser reposicionados no máximo a cada 2h, nos quatro decúbitos (dorsal, ventral e laterais) e pacientes em cadeira de rodas devem ser reposicionados a cada 30 minutos. A Escala de Braden, muito utilizada pela enfermagem, avalia o risco de um paciente desenvolver úlcera, com o objetivo de orientar as medidas preventivas mais adequadas.

Tratamento Das Úlceras de Pressão 

Curativos à vácuo são indicados para feridas de difícil cicatrização, incluindo as úlceras de pressão. Esse tipo de curativo possui vários benefícios, como estimulação de produção de tecido de granulação, facilita drenagem de secreções, reduz a proliferação bacteriana (também faz aspiração das mesmas) e aumenta o fluxo sanguíneo local.

Além de tratar os estágios iniciais das feridas, o curativo à vácuo é essencial para estágios avançados, ao preparar o leito da ferida para posterior tratamento cirúrgico. Alguns outros tipos de curativo são filmes transparentes, hidrocoloides, hidrogel, espumas, carvão ativado e prata, gaze com petrolatum e poliéster hidrófobo com AGE.

O estado nutricional é importante para o tratamento desses pacientes, pois a cicatrização consome muita energia, principalmente carboidratos e carência proteica prolonga a fase inflamatória

Na reconstrução cirúrgica, os retalhos são necessários geralmente, pois fechamento primário das feridas ou enxerto de pele possuem utilidade limitada. Os protocolos pós-operatórios recomendam até 6 semanas de precaução rigorosa de pressão no local do retalho.

Conclusão 

As úlceras de pressão são feridas comuns em pacientes acamados que permanecem em uma mesma posição por longos períodos. A alta pressão local leva a isquemia, necrose e ulceração. O risco é ainda maior em idosos, obesos e diabéticos, podendo evoluir com complicações como infecção, formação de fístulas e desenvolvimento de carcinoma espinocelular (úlcera de Marjolin).

A prevenção é essencial no cuidado hospitalar e no tratamento recomenda-se o uso de curativos a vácuo. Para as úlceras que não cicatrizam por segunda intenção, deve-se consultar cirurgiões, para possível reconstrução com retalhos.

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FONTES:

• Tratado de Cirurgia Sabiston 20ª edição
• Cirurgia Plástica Mélega 1ª edição 
• Terapia Nutricional para Portadores de Úlceras por Pressão