A sepse ocorre devido a uma resposta desregulada a uma infecção, causando danos a outros órgãos e sistemas.
Assim, inicialmente, há uma infecção não complicada que, com a resposta inflamatória exacerbada, evolui para uma sepse. Posteriormente, esse quadro pode progredir para um choque séptico, culminando com a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SDMOS).
Portanto, a mortalidade pela sepse é extremamente alta, atingindo 53% dos pacientes no Brasil.
Alguns fatores que aumentam o risco de mortalidade incluem os extremos de idade, a diabetes e doenças imunossupressoras. E ainda, neoplasias, etilismo e o prejuízo na integridade cutânea.
Para mais, a incidência da sepse tem aumentado nos últimos anos. Possíveis explicações para essa realidade são o surgimento de cada vez mais microrganismos resistentes.
E mais, o maior número de pacientes convivendo com a imunossupressão e o aumento da expectativa de vida da população.
Quais as principais etiologias da sepse?
As causas mais comuns da sepse são a pneumonia (64%), as infecções no abdome (20%), na corrente sanguínea (15%) e no trato genitourinário (14%).
Reconhecer os principais organismos, bem como a origem da infecção - se nasocomical, de comunidade (80%) ou associada a cuidados com a saúde - é fundamental para a escolha da terapia medicamentosa.
Assim, os organismos mais comuns no quadro de sepse são as Pseudomonas e a E. coli (gram-negativas) e o S. aureus (gram-positiva).
Como identificar um paciente com sepse?
O paciente com sepse pode apresentar-se no departamento de emergência (DE) com sinais e sintomas relacionados à infecção. Como dor abdominal, disúria e tosse. E mais, febre, taquicardia, taquipnéia e alteração do estado mental.
Além disso, ele pode apresentar um quadro de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS).
É fundamental identificar esse quadro porque esse indivíduo apresenta risco elevado de evolução para sepse e, possivelmente, para um choque séptico. Por isso, observe a tabela abaixo.
Diagnóstico
Já para o diagnóstico de sepse, o ILAS (Instituto Latino-Americano de Sepse) considera a presença de pelo menos um dos seguintes sinais de disfunção orgânica como sendo preditivos para início do protocolo. Eles estão expostos na tabela abaixo.
Além disso, para a triagem do atendimento, foi criado o escore qSOFA. Ele é capaz de identificar os pacientes com maior risco de óbito fora da UTI, priorizando o atendimento de indivíduos mais graves.
Entretanto, não deve ser utilizado na triagem de pacientes com suspeita de sepse, por ter baixa sensibilidade.
A presença de pelo menos dois dos critérios apresentados a seguir classifica o paciente com qSOFA positivo:
- Rebaixamento do nível de consciência;
- Frequência respiratória ≥ 22 irpm;
- Pressão arterial sistólica < 100 mmHg.
Como tratar o paciente com sepse?
Pacote de tratamento da primeira hora
O protocolo de sepse deve ser feito para todos os pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico. Dessa forma, na presença de pelo menos uma das disfunções orgânicas citadas na tabela acima é preciso iniciar o pacote de tratamento em até uma hora.
Esse pacote constitui na coleta dos exames laboratoriais, sendo a bilirrubina total e frações, a creatinina e a contagem de plaquetas fundamentais.
E mais, a gasometria com lactato e a hemocultura em dois locais diferentes (aspirado traqueal, líquor, urocultura), preferencialmente antes de iniciar a antibioticoterapia.
Ademais, no pacote de 1 hora, é fundamental a prescrição de antibióticos de amplo espectro por via endovenosa. A dose deve ser a máxima possível e, inicialmente, deve ser feita sem os ajustes para a função renal e hepática. Observe a tabela abaixo.
Caso o paciente esteja hipotenso (PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou redução da PAS em 40 mmHg da pressão habitual) ou com sinais de hipoperfusão, inicia-se a ressuscitação volêmica. A dose é de 35mL/Kg de cristalóides devendo ser administrada em bolus.
Para mais, ainda dentro do pacote de tratamento, nos pacientes não responsivos à ressuscitação volêmica (PAM < 65 mmHg após infusão de volume inicial), utilizam-se os vasopressores. Nesse caso, a noradrenalina é a droga de primeira escolha.
Posteriormente, para fazer o desmame dessa medicação, pode-se utilizar outros vasopressores, sendo a vasopressina a droga recomendada.
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Reavaliação das 6 horas
Após 6 horas do diagnóstico da sepse, realiza-se a reavaliação do indivíduo. Nesse momento, é fundamental a avaliação do estado volêmico do paciente.
Isso pode ser feito através da elevação passiva dos membros inferiores, pelo tempo de enchimento capilar e pela presença de sinais indiretos. Como a melhora do estado de consciência e da diurese.
Por fim, caso o paciente apresente um estado de hipoperfusão após essas 6 horas e nível de hemoglobina inferior a 7 mg/dL, deve receber transfusão de hemácias o mais rapidamente possível. Além disso, deve-se manter a glicemia do paciente inferior a 180 mg/dL.
Com a melhora dos sinais vitais e dos exames laboratoriais, o paciente começa a se recuperar do estado crítico. Entretanto, a recuperação do paciente séptico é lenta. Dessa forma, o atendimento multidisciplinar é fundamental para a reinserção do indivíduo em suas atividades diárias.
Os enfermeiros têm papel fundamental no reconhecimento precoce dos sinais e sintomas do paciente e em sua recuperação. Assista o vídeo abaixo.
Além disso, o apoio dos fisioterapeutas para a melhora respiratória e motora, bem como do nutricionista para a alimentação adequada são fundamentais. E ainda, o apoio psicológico, para minimizar os riscos de estresse pós-traumático.
Fontes:
- Instituto Latino-Americano de Sepse. ILAS. Atendimento Ao Paciente Adulto com Sepse / Choque Séptico. 2018.
- VELASCO, I. T. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 14ª edição. Barueri: Manoele, 2020.