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A síndrome do esmagamento ocorre devido a acidentes compressivos, em situações como acidentes automobilísticos, acidentes industriais, em zonas de guerra, desastres naturais (terremotos, desabamentos) ou até mesmo por mal posicionamento prolongado (exemplo: paciente em coma).
A compressão de estruturas leva a inflamação e destruição tecidual, com liberação de substâncias tóxicas para o organismo, podendo ter como complicação grave, a lesão renal aguda, choque hemodinâmico e, eventualmente, morte.
Dos pacientes que sofrem ferimentos por esmagamento, 80% morrem imediatamente. Dos outros 20% que chegam ao atendimento hospitalar, 10% recuperam-se sem mais intercorrências, enquanto os 10% restantes têm a síndrome do esmagamento.
Para impedir a evolução natural dessa síndrome, é necessário o rápido atendimento médico, com a avaliação inicial para pacientes politraumatizados e realização de procedimentos cirúrgicos.
O que é?
A síndrome do esmagamento é a manifestação sistêmica de uma extensa isquemia e lesão muscular direta, ou pode até ser consequência da síndrome compartimental (sintomas pelo aumento de pressão em compartimentos musculares).
Com a destruição das fibras musculares (rabdomiólise), substâncias citoplasmáticas são liberadas, como mioglobina, ácido úrico, fosfato, magnésio e potássio.
Apesar de serem necessárias para o normal funcionamento das células, são tóxicas se liberadas na circulação sistêmica em grande quantidade.
A mioglobinemia afeta principalmente os rins, levando a insuficiência renal aguda, enquanto o aumento de potássio e as outras substâncias, causam um desequilíbrio eletrolítico, arritmias, distúrbios de coagulação e desconforto respiratório.
Como identificá-la?
A síndrome do esmagamento é identificada em pacientes que sofreram ferimentos compressivos graves, geralmente em membros inferiores.
Isto porque ferimentos deste tipo em região torácica, abdominal, cabeça ou pescoço levam a morte imediata.
Esses pacientes comumente entram em rápido choque hemodinâmico e apresentam sinais de lesão renal aguda.
Observa-se então anormalidades em exames laboratoriais, como elevação do nível sérico de CPK (>1000), DHL, ácido lático, eletrólitos, mioglobina, enzimas hepáticas (TGO, TGP) e marcadores de função renal (ureia e creatinina).
Além disso, podemos verificar a pressão intracompartimental da extremidade afetada, valores maiores que 30 mmHg indicam síndrome compartimental e necessidade de fasciotomia (procedimento em que a fáscia muscular é cortada para aliviar pressão).
Quais são os sinais e sintomas da síndrome do esmagamento?
- Inflamação: dor, edema, vermelhidão, febre e paresia no membro afetado. Também há palidez e petéquias.
- Rabdomiólise: leva a mioglobinúria (urina escura, cor de coca-cola), oligúria e falência renal.
- Grande perda de sangue: faz com que a maioria dos pacientes rapidamente apresentem choque hipovolêmico.
- Potássio alto: leva a arritmias e é, caso refratário, indicador de necessidade de diálise.
- Outros: náuseas, vômitos, agitação e delírios. Estes são mais comuns em pacientes que tiveram resgate de escombros mais tardiamente.
Tratamento
No momento do resgate, o paciente deve ser transportado com muito cuidado e para estabelecimentos em que há leitos para realização de diálise.
Inicialmente, deve haver a avaliação geral de um paciente politraumatizado, com o auxílio do mnemônico ABCDE:
- A: air-ways 🡪 verificar se as vias aéreas estão pérvias, se não há corpos estranhos.
- B: breathing 🡪 avaliar se paciente consegue realizar movimentos respiratórios e se está com boa saturação de oxigênio. Atenção para pneumotórax!
- C: circulação 🡪 avaliar frequência cardíaca, tempo de enchimento capilar, presença de hemorragia interna ou externa. Infundir cristaloides!!!
- D: déficit neurológico 🡪 avaliar se há fraturas cranianas e escala de coma de Glasgow
- E: exposição 🡪 avaliar se ainda há materiais cortantes, pedaços de escombros na vítima, controlar hipotermia.
Como essas vítimas possuem maior tendência a elevar os níveis de potássio sérico, é necessário administrar poliestirenossulfonato de cálcio (Sorcal) durante o atendimento pré-hospitalar, evitando assim, lesão renal. É também importante oferecer analgésicos.
Também é preciso verificar a diurese do paciente durante todo tempo de internação, avaliar necessidade de diálise e correção eletrolítica.
A reabilitação a longo prazo, deve ser não só com fisioterapia, mas também com auxílio psicológico, visto que os eventos que causam a síndrome de esmagamento frequentemente resultam em distúrbios psiquiátricos.
Conclusão
A síndrome do esmagamento é uma condição de ferimento grave que gera complicações em diversos sistemas do organismo, não apenas no membro acometido, lesionando principalmente os rins.
Necessário suporte avançado de vida para melhor atendimento, oferecendo melhores chances de sobrevida e menos sequelas possíveis ao paciente traumatizado. A administração de fluidos, analgésicos e correção eletrolítica é especialmente necessária.
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FONTES:
- Rajagopalan S. Crush Injuries and the Crush Syndrome. Med J Armed Forces India
- Crush syndrome associated to compartiment syndrome: a case report; Revista Brasília Médica
- Síndrome de Esmagamento; Biblioteca de conceitos médicos Lecturio
- Como medir a pressão compartimental; Manual MSD para profissionais de saúde