O pênfigo é uma doença dermatológica autoimune relativamente rara. Ela ocorre com maior frequência em adultos. Sendo considerada uma condição de evolução crônica e ilimitada, classificada em diferentes tipos, com variabilidade de antígenos.
Neste post iremos abordar o que são os pênfigos, como identificar e como tratar.
Definição
Pênfigos são doenças bolhosas autoimunes, que tendem a cronicidade, com prognóstico reservado. As bolhas são intraepidérmicas e decorrem do processo acantolítico, induzido por autoimunidade.
Etiopatogenia
São doenças autoimunes cuja sede primária seriam os desmossomos. Os pênfigos foram definidos como doenças autoimunes antidesmogleína. As desmogleínas são glicoproteínas transmembrana dos desmossomos e a causa pela qual estes elementos tornam-se antigênicos e induzem a produção de anticorpos permanece obscura.
Tipos e manifestações clínicas
Existem 6 tipos de pênfigos, a depender do anticorpo e antígeno envolvido. São eles: pênfigo vulgar, pênfigo foliáceo, pênfigo induzido por fármacos, pênfigo paraneoplásico e o pênfigo IgA (anticorpo IgA e antígeno desmocolina 1).
Pênfigo vulgar
O pênfigo vulgar é a forma mais comum, porém ainda relativamente rara. Ocorre mais frequentemente na idade adulta, em ambos os sexos e é mais comum na raça branca. Vale salientar que, quando ocorre antes dos 20 anos é mais comum no sexo feminino.
O anticorpo envolvido é o IgG e os antígenos são a desmogleína 1 e desmogleína 3. Existem ainda dois tipos específicos de pênfigo vulgar, que são os pênfigos vegetantes de Hallopeau e Neumann, mas eles são ainda mais raros.
A doença se inicia, em geral, com bolhas na mucosa oral, essa fase pode durar meses, podendo ser confundida com estomatite aftosa. As bolhas orais são efêmeras, se rompem e podem ser muito dolorosas. Depois, surgem bolhas cutâneas, são pouco tensas, com crescimento centrífugo e tamanho variável, com tendência à generalização. Ao romperem, deixam grandes áreas erosivas exsudantes (aspecto de “bife sangrento”).
As formas especiais de pênfigo vulgar são o pênfigo vegetante de Hallopeau e o pênfigo vegetante de Neumann. O de Hallopeau é uma forma localizada e benigna, em que as lesões lembram as da piodermite vegetante. Se localiza em áreas de flexão, em aspecto vegetativo.
Já o de Neumann, caracteriza-se por lesões vegetantes úmidas, com predileção pelas áreas de flexão, porém, seu início lembra o pênfigo vulgar, se tornando vegetante após a reparação.
Pênfigo foliáceo
O pênfigo foliáceo é endêmico em algumas regiões de países sul-americanos, e tem ocorrência familial, afetando inclusive crianças. Ele é mais comum na população rural. No Brasil, tem elevada frequência nas populações rurais dos estados no Centro-Oeste, Minas Gerais e São Paulo, sendo chamado de pênfigo brasileiro ou fogo selvagem.
Além disso, parece ter grande conotação genética. O anticorpo envolvido é o IgG e o antígeno é a desmogleína 1. Esse tipo é marcado pela fotossensibilidade.
Se inicia, em geral, com lesões na face, couro cabeludo e região esternal. As lesões iniciais são bolhosas, porém efêmeras e pouco evidentes, sendo perceptível, geralmente, quando estão em aspecto vesicocrostoso, com intensa descamação em aspecto foliáceo.
Na maioria dos casos, tende a generalização, podendo evoluir para eritrodermia esfoliativa. Não se espera acometimento de mucosas e pode ocorrer uma febrícula irregular. Os pacientes podem relatar uma sensação de queimadura ou ardor, por isso a denominação “fogo selvagem”.
Pênfigo induzido por fármacos
A D-penicilamina é o principal fármaco causador, seguida pelo captopril, além da penicilina, rifampicina e outros inibidores da enzima conversora de angiotensina, como o enalapril. O anticorpo envolvido é o IgG e os antígenos são a desmogleína 1 e desmogleína 3. Ele é mais frequentemente associado ao desencadeamento de pênfigo foliáceo do que pênfigo vulgar. É válido lembrar que a suspensão da substância não interrompe obrigatoriamente o processo.
Pênfigo herpetiforme
O pênfigo herpetiforme é raro, e responsável por afetar igualmente homens e mulheres, jovens e idosos. Prurido e lesões que simulam dermatite herpetiforme, ou seja, bolhas ou pápulas agrupadas em arranjo anular são características desse tipo. Para mais, raramente as mucosas acometidas.
Pênfigo paraneoplásico
O pênfigo paraneoplásico está relacionado com neoplasias tanto benignas como malignas. O anticorpo envolvido é o IgG e os antígenos são a desmogleína 1 e 3, a plectina e a desmoplaquina I e II.
Caracteriza-se por mucosite erosiva e dolorosa, de forma intensa e não responsiva à terapêutica. Além do mais, pode acometer outros órgãos como o pulmão e a traquéia, levando a óbito. As neoplasias mais associadas são o linfoma não Hodgkin e leucemia linfocítica crônica.
Pênfigo por IgA
O pênfigo por IgA é uma entidade rara responsiva à dapsona. Ele é caracterizado por vesículas ou pústulas, em base eritematosa ou pele normal. Estas lesões agrupam-se, exibindo aspecto anular. Elas se localizam em áreas intertriginosas, nas laterais do tronco e na parte proximal dos membros. O pênfigo por IgA é mais comum nos idosos e o anticorpo envolvido é o IgA e o antígeno é a desmocolina 1.
Diagnóstico
O diagnóstico é levantado pela história clínica e pelo exame físico, sendo confirmado por histologia. No exame físico, com exceção de pênfigo por IgA, está presente o sinal de Nikolsky, deslocamento parcial ou total da epiderme quando a lesão de pele é pressionada com dedo ou objeto.
Na histopatologia são visualizadas bolhas intradérmicas e fendas decorrentes de acantólise, tendo células acantolíticas no seu interior. De preferência, realiza-se também imunofluorescência direta e indireta e citologia do líquido das bolhas para facilitar o diagnóstico.
Tratamento
Nas fases graves da doença, o tratamento deve ser feito com elevadas doses de prednisona (1 a 2 mg/kg), por um período maior que 6 semanas. A dose deve ser aumentada (40 a 60 mg) se não houver resposta clínica após 4 ou 6 semanas de tratamento.
Caso haja uma melhora clínica, depois de 6 semanas as doses devem baixar gradualmente (7 a 21 dias) até uma dose de manutenção. Outra opção são os imunossupressores, os mais utilizados são: metotrexato (20 mg, 1 vez/semana), ciclofosfamida (100 mg/dia) ou azatioprina (150 mg/dia).
Nas formas não responsivas, pode-se fazer pulsoterapia com corticosteróide (como metilprednisolona, 500 mg a 1 g/dia durante 5 dias consecutivos) e/ou imunossupressor, em especial a ciclofosfamida. Uma dose menor de ciclofosfamida ou corticosteroide oral é administrada entre os ciclos.
Outra opção de eficácia ainda maior é a utilização de pulsoterapia de imunoglobulina intravenosa na dose de 400 mg/kg/dia em infusão lenta (4 a 4,5 h) ou 2 g/kg/ciclo divididos em 3 dias a cada mês, até a remissão e, a partir daí, aumenta-se o intervalo em 2 semanas para cada novo ciclo. Esta eficácia é alcançada com cerca de 18 ciclos.
Os antimaláricos podem ser utilizados como coadjuvantes nas formas localizadas de pênfigo foliáceo. A sulfona está indicada nas formas por de pênfigo por IgA e herpetiforme. O rituximabe tem sido utilizado com grande sucesso em casos refratários de pênfigo vulgar e foliáceo. Recomenda-se o seu uso semanal, por 4 semanas, IV, na dose de 375 mg/m2 de superfície corpórea, acompanhado da corticoterapia sistêmica.
Além disso, deve-se evitar exposição solar. Em caso de lesões refratárias aos tratamentos propostos, recomenda-se a pesquisa de eventual infecção viral concomitante, e, se confirmada, tratá-la conforme a etiologia.
Conclusão
Os pênfigos são doenças de pele autoimunes, que tendem a cronicidade. Apesar de raras, podem incomodar bastante os pacientes acometidos. São caracterizadas por lesões bolhosas, divididas em 6 tipos diferentes: vulgar, foliáceo, herpetiforme, induzido por drogas, paraneoplásico e por IgA. O diagnóstico é histopatológico e pode ser tratado com corticosteróides ou imunossupressores.
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FONTE:
- AZULAY, Rubem; et. al. Dermatologia. 7ª edição. 2017.