A infecção do trato urinário (ITU), de acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia, é uma das causas mais comuns de infecção. Com maior incidência no público feminino. É tanto que, estima-se que mais de 50% desse público terá pelo menos um episódio de ITU sintomática ao longo da vida.
O uso inadequado e sem critérios dos antimicrobianos, aumentou a resistência bacteriana. Por isso, entidades reguladoras e instituições de vários países, atualizaram e estabeleceram critérios e orientações para o tratamento da infecção do trato urinário.
Aqui no Brasil, as recomendações para o tratamento foram atualizadas em 2020. Para isso, foi realizado um trabalho em conjunto da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), de urologia (SBU) e de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML).
E ainda, contou com a participação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, a FEBRASGO. As atualizações são referentes às infecções que acometem o trato urinário baixo (bexiga e uretra) de mulheres grávidas e não grávidas.
Então vamos as principais:
Mulheres com infecção urinária periódica
Para a ITU ser definida como recorrente, é necessário a ocorrência de 3 episódios no mesmo ano, ou, no mínimo, 2 episódios em 6 meses. Além disso, o paciente precisa ser sintomático e apresentar bacteriúria ≥ 102 UFC/mL em urina obtida por jato médio.
Tratamento
É possível optar por uma terapêutica mais empírica com fosfomicina e nitrofurantoína, mas o ideal é prescrever um tratamento baseado no perfil obtido no teste de susceptibilidade de antimicrobianos. É preferível que seja uma terapia medicamentosa de curtos períodos (≤ 7 dias).
Para evitar a volta da infecção são estabelecidas medidas profiláticas comportamentais, medicamentosas ou não medicamentosas.
Profilaxia antimicrobiana
A profilaxia antimicrobiana deve ser feita com a administração da fosfomicina 3g, via oral, a cada 10 dias e da nitrofurantoína 100 mg/dia contínua ou pós-coito. Medicamentos utilizados por 6 meses a um ano.
Profilaxia não antimicrobiana
Recomenda-se para pacientes na pós-menopausa o uso de estrogênio vaginal, como os cremes vaginais estriol (1 mg/g) e o promestriene (10 mg/g). Para esse último, também pode ser feito o uso das cápsulas vaginais (10 mg).
O suco, cápsulas e pastilhas de cranberry também são recomendados, mas não existe um consenso quanto ao uso deles. Assim como também não há um acordo quanto a imunoprofilaxia com fragmentos de 18 cepas de E. coli em cápsula.
Todos os grupos que participaram desta atualização não indicam o uso de d-Mannose, instilação intravesical de ácido hialurônico com sulfato de condroitina, methenamina e de terapias com plantas. Nem muito menos o uso de probióticos (Lactobacillus spp.) ou biofeedback do assoalho pélvico.
Mulheres com cistite não complicada
A cistite não complicada é uma infecção vesical aguda, não recorrente em não gestantes sem comorbidades. Ou ainda, que não possuem anormalidades no funcionamento ou na anatomia do trato urinário.
Além disso, pacientes que manifestam sintomas típicos como: hematúria, disúria e noctúria, para terem um diagnóstico mais assertivo, é necessário utilizar as fitas de diagnóstico rápido (dispstick). No entanto, o resultado negativo não afasta a possibilidade da presença da infecção vesical.
Tratamento em mulheres não grávidas
O tratamento da cistite não complicada consiste no uso de fenazopiridina 200 mg 3x/dia por até 48 horas, juntamente com antibioticoterapia, conforme o esquema abaixo:
1ª linha:
- Fosfomicina (3g), via oral, dose única;
- Nitrofurantoína (100 mg), via oral, de 6/6 horas por 5 dia
Alternativa:
- Cefuroxima (250 mg), via oral, de 12/12 horas por 7 dias;
- Amoxicilina-clavulanato (500/125 mg), via oral, de 8/8 horas. Ou ainda, de 872/125 mg, via oral, de 12/12 horas por 7 dias.
Tratamento em gestantes
As grávidas devem seguir o esquema terapêutico das não grávidas, contudo, durante o período gravídico deve ser implementada a profilaxia antimicrobiana: nitrofurantoína, até a 37ª semana no máximo, ou cefalexina. Também está autorizado, caso a paciente seja sintomática, utilizar fenazopiridina.
Vale salientar que as fluoroquinolonas não são recomendadas para tratar a cistite não complicada.
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Pacientes assintomáticos mesmo com bacteriúria
A urinocultura não é recomendada para pacientes adultos sem sintomas urinários, mesmo aqueles que apresentam coloração adequada ou odor. Com exceção das gestantes e na pré-realização de procedimento urológico invasivo. Ela também não deve ser solicitada para quem finalizou o tratamento terapêutico.
Ademais, faz parte da atualização 2020 a não recomendação do tratamento contra a bacteriúria assintomática - mesmo que ocorra o isolamento de uropatógeno multirresistente - nos seguintes casos:
- Mulher idosa com disfunção cognitiva;
- Mulher jovem não gestante;
- Mulher pós-menopausa;
- Diabéticos;
- Pacientes com cateterismo vesical;
- Pacientes com trauma medular;
- Pacientes transplantados renais ou outros órgãos sólidos;
- Cirurgia não urológica eletiva;
- Previamente ao implante de dispositivo urológico;
- Pacientes pediátricos.
Gestantes com bacteriúria assintomática
Logo no início do pré-natal e no início do 3º semestre deve ser feita a busca por bacteriúria assintomática. Caso o resultado seja positivo, começar o tratamento. Sendo autorizado o uso de fosfomicina (dose única), nitrofurantoína (5 dias), cefalexina (7 dias), cefuroxima (7 dias) e amoxicilina (7 dias).
O controle de cura deve ser realizado uma ou duas semanas após o fim da terapia medicamentosa. Se mesmo depois do tratamento o resultado continuar positivo, iniciar outro antimicrobiano, levando em consideração a qual deles o uropatógeno é mais suscetível.
As bactérias responsáveis por mais de 80% das infecções urinárias nas grávidas são: E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus e Streptococcus agalactiae.
A profilaxia antimicrobiana na gestação (nitrofurantoína — até a 37ª semana no máximo — ou cefalexina) é indicada para pacientes que tiveram um ou dois episódios de bacteriúria assintomática durante a gravidez. E, também, para aquelas com histórico prévio de ITU recorrente.
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