A leishmaniose tegumentar americana é uma antropozoonose que permanece endêmica em vastas áreas da América Latina. No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, são registrados cerca de 21.000 casos por ano, sendo a região Norte aquela com os maiores índices, seguida pelo Centro-Oeste e pelo Nordeste.
Neste post iremos abordar a leishmaniose tegumentar, sua fisiopatologia, diagnóstico e tratamento!
O que é a Leishmaniose tegumentar?
As leishmanioses são doenças infectoparasitárias causadas por várias espécies de protozoários do gênero Leishmania, sendo transmitidas pelo inseto fêmea flebotomíneo. Podem se apresentar por diversas formas clínicas, seja da forma tegumentar ou visceral, dependendo da espécie e da relação do parasita com o hospedeiro. A forma tegumentar é aquela que acomete a pele e mucosas.
Existem 6 espécies de Leishmania, dos subgrupos Leishmania e Viannia, identificadas no Brasil e capazes de causar leishmaniose tegumentar. Veja a seguir quais são elas:
- Leishmaniose (Viannia) braziliensis;
- Leishmania (V.) guyanensis;
- Leishmania (V.) naiffi, Leishmania (V.) shawi;
- Leishmania (V.) lainsoni; e a
- Leishmania (Leishmania) amazonensis.
A L. braziliensis é a espécie mais comum e pode causar lesões cutâneas e mucosas. É encontrada em todas as zonas endêmicas do país.
Fisiopatologia
A forma na qual a leishmaniose tegumentar americana vai se desenvolver depende da relação parasito-hospedeiro. No intestino do vetor, as formas promastigotas procíclicas passam pela metaciclogênese, processo no qual elas se tornam infectantes e perdem a capacidade de adesão ao epitélio do intestino médio do flebotomíneo, sendo chamadas de promastigotas metacíclicas. Por isso, migram para a faringe e cavidade bucal, de onde são transmitidas pelo repasto sanguíneo.
Quando as promastigotas metacíclicas são inoculadas na pele, células imunes formam um compartimento transformando-as na forma amastigota, que se aderem a superfície de macrófagos e células de Langerhans, sendo levadas aos linfonodos pela drenagem. A localização das amastigotas no interior do macrófago a faz depender da resposta imune mediada por células.
Linfócitos T ativam os macrófagos, tornando-os capazes de destruir amastigotas por meio da secreção de interferon-gama (IFN-y), ou seja, os macrófagos são ao mesmo tempo as células hospedeiras e as células efetoras da destruição do parasito. Quanto mais eficiente a resposta Th1, maior eficiência na eliminação.
Sintomas da leishmaniose tegumentar
A leishmaniose tegumentar tem uma apresentação clínica variável, podendo afetar apenas a pele (leishmaniose cutânea), a mucosa (leishmaniose mucosa) ou as duas simultaneamente. A forma cutânea ainda pode ser dividida em localizada ou disseminada.
Leishmaniose cutânea
A leishmaniose cutânea tem o período de incubação de 2 semanas a 2 meses. A lesão ulcerada é precedida por uma mácula, que perdura por um a dois dias depois da picada. A mácula evolui para pápula, que aumenta gerando uma úlcera. Pode aparecer também linfadenomegalia.
A úlcera típica é indolor, localizando-se em áreas expostas da pele. Ela possui as seguintes características: formato arredondado ou ovalado, base eritematosa, infiltrada e consistência firme, bordas bem delimitadas e elevadas com fundo avermelhado e granulações grosseiras.
Se houver infecção bacteriana associada, a dor e exsudato purulento podem estar presentes. Outros tipos de lesões menos comuns podem aparecer também, como aquelas do tipo nodulares ou vegetantes. Caso não tratadas, podem evoluir espontânea ou não. Ao evoluírem para cura, deixam cicatrizes atróficas, deprimidas, com superfície lisa e áreas de hipo ou hiperpigmentação.
Leishmaniose mucosa
A leishmaniose mucosa normalmente é a evolução da cutânea, por disseminação hematogênica. A doença costuma causar destruição desse revestimento, em um processo lento e crônico, sendo a mucosa nasal a mais acometida.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito por meio da clínica com a confirmação por meio da demonstração do parasita. O exame mais utilizado é a pesquisa direta de amastigotas em material obtido da lesão por escarificação, biópsia da borda da lesão ou punção aspirativa. Quanto mais recente ela for, mais fácil é encontrar o parasita.
Como exame parasitológico, pode ser feito, ainda, isolamento em cultivo in vitro ou in vivo (em animais), porém menos utilizados. Pode ser feito também o PCR, que é muito sensível e específico, porém de alto custo.
Existem ainda os testes imunológicos, como o Teste de Montenegro, pelo qual é feita a inoculação do antígeno intradermicamente. Por isso é considerado um exame de resposta à hipersensibilidade, podendo ser negativo nas primeiras 6 semanas e permanecer positivo mesmo depois da cura.
Pacientes com leishmaniose tegumentar costumam apresentar resposta exacerbada, porém podem apresentar falsos-negativos, principalmente se forem imunossuprimidos e se a doença estiver na forma cutânea difusa.
Tratamento para a leishmaniose tegumentar
O medicamento de primeira escolha é o antimonial pentavalente, comercializado na forma antimoniato de N-metilglucamina no Brasil. Nas formas cutâneas a dose varia de 10 a 20 mg/kg/dia. Se não houver cicatrização completa em 3 meses após o término do tratamento o esquema deverá ser repetido, prolongando-se para 30 dias. Se persistir, é preciso admnistrar a droga de segunda escolha.
Nas formas mucosas, a dose recomendada é de 20 mg/kg/dia. Se não houver cicatrização completa 3 meses após o término do tratamento o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Após isso, se o paciente ainda não apresentar sinais de cura, também é necessário usar o fármaco de segunda escolha.
A droga de segunda escolha é a anfotericina B. A dose inicial de 0,5 mg/kg/dia deve ser aumentada gradativamente, conforme a tolerância do paciente, até 1 mg/kg/dia. A administração deve ser feita em dias alternados.
Conclusão
A leishmaniose tegumentar americana é uma zoonose ainda prevalente no Brasil, caracterizada por acometimento de pele e mucosas por úlceras ricas em protozoários amastigotas do gênero Leishmania. Essas úlceras podem cursar com destruição de mucosa e complicar com infecções bacterianas. A doença é diagnosticada por meio do exame parasitológico e tratada com antimoniato pentavalente ou anfotericina B.
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FONTES:
- Manual de Vigilância da Leishmaniose tegumentar. Ministério da Saúde. 2017.
- GONTIJO, Bernardo; CARVALHO, Maria. Leishmaniose tegumentar americana. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36(1):71-80, jan-fev, 2003.