A gravidez ectópica é uma condição obstétrica comum, correspondendo de 6 a 13% das mortes relacionadas ao período gestacional.
É a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre de gravidez, sendo de difícil diagnóstico nas fases mais precoces. Porém, o diagnóstico antes da manifestação de complicações é possível.
Neste post iremos abordar os fatores de risco, quadro clínico, diagnóstico e como tratar!
O que é gravidez ectópica?
A gravidez ectópica ocorre quando a implantação e o desenvolvimento do embrião ocorrem fora da cavidade corporal do útero.
A localização mais frequente é a tubária, sendo mais de 90%. Alguns outros possíveis locais incluem o ovário, o colo uterino e as fímbrias.
Fatores de risco
Algumas situações podem predispor a uma gravidez ectópica, por causarem danos aos cílios das tubas uterinas. Os principais fatores de risco são:
- Gravidez ectópica prévia - Após o primeiro caso, a recorrência é de 15%, aumentando com a ocorrência de novos episódios;
- Cirurgia tubária prévia (esterilização feminina, reanastomose tubária);
- Infertilidade;
- Doença inflamatória pélvica – Acúmulo de tecido cicatricial nos cílios;
- Endometriose;
- Uso de DIU;
- Anticoncepção de emergência; e
- Tabagismo.
Sinais e sintomas
A gravidez ectópica normalmente é assintomática, no entanto os sintomas podem aparecer quando há complicações, como em caso de aborto ou ruptura.
O quadro é caracterizado por dor sincopal e lancinante, em caráter de cólica. Pode gerar hemoperitônio, o que acentua e generaliza a dor em todo abdome, com ocorrência de náuseas e vômitos. Em alguns casos há dor escapular.
Costuma se apresentar na tríade: dor abdominal, atraso menstrual e sangramento genital.
Para evitar que o paciente evolua para um quadro grave de abdome agudo hemorrágico, é preciso se atentar ao diagnóstico precoce.
Exame físico
O resultado do exame físico em casos de ruptura é de palidez cutâneo-mucosa, taquicardia, hipotensão arterial, reação peritoneal, descompressão abdominal brusca dolorosa e diminuição dos ruídos hidroaéreos intestinais.
No exame dos genitais externos, há intensa dor, principalmente a compressão do fundo de saco de Douglas, gerando o chamado (grito de Douglas ou sinal de Proust).
Para mais o útero se mostra ligeiramente aumentado e amolecido. É preciso salientar que metade dos casos tem tumoração palpável na palpação dos anexos.
Como funciona o diagnóstico?
O diagnóstico da gravidez ectópica é feito por meio da dosagem do beta-hCG e pelo ultrassom transvaginal.
A dosagem de beta-hCG deve ser superior a 2000 mUI/ml e a USG transvaginal visualiza saco gestacional fora do corpo do útero, acompanhado do atraso menstrual.
Na USG é visto em cerca de 60% dos casos uma massa anexial que se move separadamente do ovário, não homogênea ou não cística, às vezes conhecida como "sinal de bolha".
Pode acontecer alguns casos em que o beta-hCG vem positivo, porém, não é visualizado saco gestacional na cavidade uterina nem massa anexial, o que caracteriza uma gravidez de localização desconhecida.
Em casos de emergência, pode-se também realizar punção abdominal para verificar presença de sangue.
Formas de tratamento
A depender do caso, da presença ou não de ruptura e das condições hemodinâmicas da paciente, o tratamento pode ser medicamentoso ou cirúrgico.
Solicitar sempre um hemograma para escolher a melhor opção terapêutica e tipagem sanguínea para caso haja necessidade de transfusão sanguínea.
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso é feito por meio do metotrexato (MTX) e da conduta expectante.
Os principais preditores de sucesso desse tratamento são valores iniciais baixos de beta-Hcg e declínio do mesmo em 48h.
O metotrexato age nas células trofoblásticas de divisão rápida, impedindo sua multiplicação. Sendo ele recomendado na dose de 50 mg/m2 por via intramuscular.
Essa modalidade de tratamento é indicada em casos de estabilidade hemodinâmica, massa anexial de diâmetro menor que 3,5 cm, beta-hCG inicial menor que 5000 mUI/ml, ausência de dor abdominal e desejo de gravidez futura.
As contraindicações são gravidez intrauterina, imunodeficiência, anemia, leucopenia ou trombocitopenia, sensibilidade prévia ao MTX e doença pulmonar.
E ainda, disfunção hepática e renal, amamentação, declínio dos títulos da beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, recusa em receber transfusão sanguínea e impossibilidade de dar continuidade ao acompanhamento.
Após a administração da droga, é feito um acompanhamento com dosagem de beta-Hcg nos 4° e 7°dias.
Se ocorrer redução do valor maior que 15%, indica bom prognóstico. Uma redução menor que 15%, indica nova dose do MTX. O aumento no valor indica necessidade de cirurgia.
O protocolo de múltiplas doses de MTX consiste na aplicação IM de MTX na dose de 1 mg/kg (nos dias 1, 3, 5 e 7), alternando com leucovorin (ácido folínico) na dose de 0,1 mg/kg (nos dias 2, 4, 6 e 8).
Não se deve dar mais que quatro doses de MTX. Caso os títulos da beta-hCG não apresentem declínio após 4 doses do MTX, deve ser indicada a cirurgia.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é a conduta padrão para tratamento de gravidez ectópica. Pode ser realizado: salpingectomia laparoscópica, salpingectomia por laparotomia ou salpingostomia.
A salpingectomia laparoscópica é a operação clássica, pela qual é feita a retirada das tubas uterinas por meio laparoscópico. Ela é a escolha preferencial, por oferecer uma melhor recuperação e menor tempo de internação.
A salpingectomia por laparotomia é a retirada das tubas uterinas por meio da laparotomia. Ela é realizada em casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica.
Essas cirurgias são indicadas para pacientes com prole constituída, em casos de lesão tubária irreparável, em casos de sangramento persistente, quando há recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba e quando os títulos do beta-hCG são elevados.
A salpingostomia, porém, é uma cirurgia mais conservadora, indicada para pacientes com desejo de preservar a fertilidade. Sendo ela caracterizada por drenagem das tubas uterinas.
Ao realizar esse procedimento cirúrgico ocorre o risco, porém, de persistência de tecido trofoblástico, e, por isso, deve ser feito acompanhamento com dosagem de beta-hCG.
Conclusão
A gravidez ectópica é uma complicação obstétrica comum, que pode gerar complicações potencialmente graves e infertilidade.
Para isso, é importante saber identificar e manejar esses casos, buscando a preservação da fertilidade quando possível.
O tratamento pode ser feito por meio do metotrexato ou por meio de cirurgia, a depender da indicação.
Leia mais:
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FONTE:
- Elito J Jr. Gravidez ectópica. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, nº 22/Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).