Gota é uma doença metabólica e inflamatória, que costuma afetar as articulações, causando sintomas incapacitantes e podendo evoluir com afecção de outros órgãos.
É mais comum em homens de meia idade, sendo muito mais grave se surgir antes dos 30 anos de idade. Sua incidência vem crescendo, sendo duplicada nos últimos 20 anos.
Nesse post iremos abordar sua fisiopatologia, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento!
O que é gota?
A gota é uma doença inflamatória que ocorre por depósito de cristais de ácido úrico nas articulações, bainhas sinoviais, bursas e tecido subcutâneo, gerando uma artrite erosiva.
Também pode acometer outros tecidos, como os rins, após certo tempo de doença sem tratamento.
Pode ser de causa primária ou secundária. A gota primária é aquela idiopática ou causada por um defeito enzimático.
A gota secundária é gerada a partir de condições clínicas de outras doenças, como obesidade ou uso excessivo de álcool, ou por uso de medicamentos. É a mais comum.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco para desenvolvimento de gota são:
- Consumo excessivo de álcool (o principal);
- Obesidade;
- Sedentarismo;
- Tabagismo;
- Diabetes;
- Síndrome metabólica;
- HAS;
- Sexo masculino (estrogênio é um fator protetor);
- Alimentação rica em purinas (consumo excessivo de carnes);
- Envenenamento por chumbo;
- Doença renal crônica;
- Doenças cardiovasculares; e
- Medicamentos (como diuréticos tiazídicos, ciclosporina e pirazinamida).
Fisiopatologia
O ácido úrico é um composto orgânico produzido pela metabolização de purinas endógenas e exógenas (adquiridas pela alimentação). O ser humano possui limite de saturação do ácido úrico, que é de cerca de 7 mg/dl.
Quando o indivíduo produz muito ácido úrico, principalmente pelo aumento de purinas, ou quando não consegue eliminar adequadamente na urina, ocorre um aumento sérico de ácido úrico.
Esse aumento sérico de ácido úrico, quando ultrapassa os valores de referência, deixa de ser solúvel, se transformando em microcristais. Esses microcristais se depositam nos tecidos, principalmente nas articulações, causando a artrite.
Algumas pessoas podem desenvolver, ainda, a doença por um defeito enzimático (gota primária): deficiência de HGPRTase, deficiência de glicose-6-fosfatase, atividade excessiva de PRPP-sintetase ou excesso de APRT-ase ativa.
Outro possível mecanismo fisiopatológico é por excesso de lactato, gerado por intoxicação alcoólica ou cetoacidose diabética, já que isso diminui a excreção de ácido úrico.
Apresentação clínica
Geralmente, a história natural da gota pode ser dividida em 4 fases: hiperuricemia assintomática, artrite gotosa aguda, gota tofácea crônica e nefropatia gotosa.
Hiperuricemia assintomática
A hiperuricemia assintomática é a primeira fase da gota, na qual não há manifestações além do nível elevado de ácido úrico sérico, descoberto apenas devido realização de exame laboratorial.
Dura de meses a anos e pode ser tratado, evitando a evolução.
Artrite gotosa aguda (AGA)
Na artrite gotosa aguda, a segunda fase, o paciente apresenta monoartrite ou oligoartrite de início súbito.
O quadro, normalmente, se caracteriza por dor intensa, rubor, aumento da temperatura, sinais flogísticos e derrame articular na articulação acometida, associada a sintomas sistêmicos como febre e leucocitose.
Geralmente, as crises ocorrem após fatores desencadeantes, como frio, realização de cirurgia, consumo de álcool, atividade física intensa e dieta rica em purina.
Esse quadro costuma durar algumas horas a poucos dias, com o paciente evoluindo para fase assintomática (período intercrítico).
Gota tofácea crônica
Após 5 a 10 anos de doença, o paciente pode evoluir para a 3ª fase, a gota tofácea crônica.
Nela, o paciente desenvolve uma poliartrite crônica, com o aparecimento de tofos gotosos (nódulos indolores de acúmulo de cristais de ácido úrico no tecido subcutâneo e articular).
Nefropatia gotosa
Alguns pacientes, depois de certo tempo, podem evoluir para 4ª fase, a nefropatia gotosa.
Nela, pode ocorrer graus distintos de acometimento renal, por acúmulo de cristais de ácido úrico nos rins.
Esse acometimento pode gerar desde litíase renal até nefropatia por uratos, levando a pielonefrite e quadros de azotemia.
Diagnóstico
O diagnóstico da gota pode ser feito por exame laboratorial e por artrocentese.
Exames de imagem não são indicados porque as alterações articulares presentes não são específicas para diferenciar de outras artropatias, mas pode ser usado para avaliar grau de acometimento.
Pode aparecer erosão óssea, aumento de partes moles, redução do espaço articular, deformidades, osteófitos e anquilose óssea.
Exames laboratoriais
Em pacientes com clínica clássica, pede-se apenas a dosagem de ácido úrico sérico e na urina de 24h.
É considerado hiperuricemia se o valor de ácido úrico sérico for maior de 7 mg/dl em homens e maior de 6,5 mg/dl em mulheres.
O valor de referência do ácido úrico na urina de 24h é de 400 a 800 mg/dl, sendo a hiperuricemia também maior do que esse valor.
Porém, um paciente em crise pode apresentar valores normais de ácido úrico e isso não descarta o diagnóstico.
Além disso, é importante a análise de outros exames laboratoriais devido comum associação com outras comorbidades.
Artrocentese
O diagnóstico padrão-ouro da gota é por meio da artrocentese, que é a paracentese do líquido sinovial e sua análise bioquímica.
Na análise, devem ser encontrados cristais em formato de “agulha” e birrefringência negativa. Porém, só deve ser usado em caso de dúvida.
Formas de tratamento
O objetivo do tratamento da gota é a suspensão da crise aguda, prevenção de novas crises, redução de ácido úrico e reabsorção dos tofos.
Hiperuricemia assintomática
A hiperuricemia assintomática vai ser tratada apenas com mudança de estilo de vida. Por meio da diminuição do consumo de carne vermelha, frutos do mar, suspensão do álcool, perda de peso e controle das comorbidades.
O tratamento medicamentoso da hiperuricemia assintomática com hipouricemiantes não deve ser realizado de maneira rotineira, uma vez que a chance de se desenvolver gota ao longo de 5 anos de seguimento é baixa.
Artrite gotosa aguda
No momento de crise aguda de artrite gotosa, faz-se o tratamento com anti-inflamatório não esteroidal por 5 a 7 dias, como naproxeno, indometacina e cetorolac.
Em pacientes idosos ou com gota refratária, pode-se utilizar corticoide como a prednisona.
A colchicina também é uma opção em crises ou de forma profilática por até 6 meses.
Tratamento crônico
O tratamento crônico com hipouricemiantes deve respeitar algumas indicações. As principais recomendações são crises frequentes de gota (2 ou mais por ano), presença de tofos subcutâneos e evidência radiográfica de dano estrutural.
O uso de hipouricemiantes em pacientes com crise aguda de gota prévia, porém com menos de 2 episódios/ano, deve levar em consideração outras características dos pacientes.
Ácido úrico muito elevado (> 9 mg/dL), idade < 40 anos (maior probabilidade de novos eventos, já que a doença teve início precoce) e a presença de doença cardiovascular ou doença renal crônica pode indicar maior recomendação ao uso.
Para isso, pode utilizar os inibidores da xantina oxidase, que são o alopurinol e o febuxostar. Eles atuam bloqueando a síntese de ácido úrico, porém nunca devem ser iniciados em crises agudas.
Inicia-se o alopurinol com doses de 100 mg/dia, aumentando dose de 100 em 100 mg após avaliação de 2 ou 4 semanas sem melhora, até alcançar a meta. Pode causar distúrbios gastrointestinais e reações de hipersensibilidade como efeito colateral.
Outra opção são os uricosúricos, como o benzobromarona. Ele atua inibindo a reabsorção de ácido úrico no túbulo contorcido proximal do néfron. É usado nas doses de 50 a 100 mg/dia. Contraindicado em pacientes com história de urolitíase.
Tratamento dos tofos
O tratamento cirúrgico de retirada de tofos está indicado quando ocorre grande deformidade articular e destruição óssea ou quando essas deformidades impedem o paciente de realizar tarefas cotidianas, como calçar calçados ou pegar objetos com as mãos.
Em alguns casos pode ser indicada a amputação da porção atingida, principalmente se houver úlceras ou infecção dos tofos gotosos.
Prevenção
Para prevenir tanto o desenvolvimento da gota como novas exacerbações, recomenda-se: evitar bebidas alcoólicas, perda de peso, evitar medicamentos que elevam níveis de ácido úrico no sangue, ingerir menos alimentos ricos em purinas.
Para pacientes que fazem uso de diuréticos para tratar hipertensão arterial, recomenda-se troca por losartana, que diminui o número de exacerbações também.
Conclusão
A gota é uma artrite comum e possível incapacitante, porém passível de tratamento e prevenção.
O conhecimento da doença é de extrema importância para evitar evolução da doença, que pode atingir outros tecidos além das articulações.
Um estilo de vida saudável também é de grande importância.
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