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O derrame pleural (DP) é uma manifestação clínica que gera sintomas como falta de ar e dor pleurítica (piora ao respirar) ou até sinais mais graves como tiragens intercostais.
Pode ocorrer por diversas doenças, tanto as de evolução benigna como maligna. Sendo assim, é muito importante que haja investigação da causa, a partir da avaliação das características do líquido.
O tratamento do derrame pleural é feito com métodos que aliviam os sintomas, no entanto, se não houver correto manejo da etiologia, pode haver recidivas.
O que é derrame pleural?
O derrame pleural é o excesso de líquido no espaço pleural (ocorre quando a produção é maior que a reabsorção), onde normalmente tem apenas uma fina camada de fluido que permite a correta expansão e retração dos pulmões dentro da caixa torácica.
O líquido pleural (LP) surge a partir do extravasamento de plasma de capilares da pleura, dos espaços intersticiais dos pulmões ou pela passagem de líquido peritoneal por pequenos orifícios do diafragma.
Existem duas classificações para o LP, pode ser do tipo transudato (quantidade mínima de proteínas ou celularidade) ou exsudato (mais relacionado a processos inflamatórios, com alta celularidade e quantidade de proteínas).
Diagnóstico
Suspeita-se de derrame pleural quando no exame físico houver egofonia, macicez à percussão e frêmito toracovocal alterado.
O diagnóstico é feito com Raio X (em decúbito lateral) ou USG (mais utilizado, pois permite monitorização durante a toracocentese).
Após confirmar esta manifestação clínica, é necessário prosseguir para o diagnóstico etiológico. O primeiro passo é diferenciar se é do tipo transudato ou exsudato, através dos critérios de Light.
O derrame pleural de transudato possui causas sistêmicas, que geram hipoalbuminemia (baixa pressão oncótica) ou diminuem o retorno venoso (menor reabsorção), como a cirrose, insuficiência cardíaca ou nefroses.
Enquanto isso, o derrame pleural de exsudato surge a partir de doenças locais, como pneumonias, neoplasias, infecções virais e embolia pulmonar.
Todos LP identificados como exsudato devem prosseguir a investigação etiológica com mais avaliações (citologia, culturas, taxa de glicose e marcadores de tuberculose), já os transudatos irão precisar de mais análises em casos específicos.
Etiologias
Insuficiência Cardíaca (IC)
A insuficiência cardíaca causa uma menor reabsorção do líquido pleural. Normalmente o derrame pleural por IC é transudativo, bilateral, indolor e afebril.
Caso alguma dessas características sejam diferentes, suspeitar de outra etiologia associada e realizar toracocentese diagnóstica.
Cirrose
Na cirrose, o derrame pleural ocorre quando o líquido da ascite atravessa orifícios diafragmáticos. Ela é do tipo transudato, volumoso, comumente unilateral (à direita) e o paciente apresenta dispnéia.
Derrame Pleural Parapneumônico (DPP)
O DPP é a causa mais comum de DP exsudativo, ocorrendo por pneumonias bacterianas, abscessos ou bronquiectasias.
Os sintomas são dor torácica (pleurítica, piora quando respira, tosse ou espirra), febre, expectoração, leucocitose, anemia e perda de peso.
Esta disfunção pode ser simples, complicada ou evoluir para um empiema.
DPP simples
O simples corresponde a maioria dos casos e pode passar despercebido, sendo tratado com a terapia habitual para pneumonia (antibiótico).
DPP complicado
O DPP complicado é constituído por um exsudato mais turvo, DHL aumentado, tem pH < 7,2, e glicose menor que 60 mg/dl, podendo conter bactérias.
Este tipo tende a não ter resolução espontânea, precisando de toracocentese ou drenagem torácica.
OBS: a toracocentese é indicada quando houver >10 mm de DP entre pulmão e caixa torácica e drenagem se tiver pH < 7,2, >1/2 hemitórax ocupado ou glicose <60 mg/dl. Se houver loculações no LP, pode-se administrar agentes fibrinolíticos antes da drenagem.
Empiema
O empiema é a evolução do DPP complicado, em que o líquido é grosseiramente purulento e necessita de drenagem pleural (mais invasiva que a toracocentese).
Caso o problema persista após as toracocenteses e drenagens, pode-se realizar a pleuroscopia, toracoscopia e decorticação, mas que são muito mais invasivos.
Neoplasias malignas
Os carcinomas de pulmão, mama e linfomas são a segunda maior causa de derrame pleural exsudativo e geralmente o volume é pequeno, apesar de gerar muita dispneia nos pacientes. O LP costuma ter glicose <60 mg/dl.
Vale salientar que, a maioria desses pacientes está com doença muito avançada e não curável por quimioterapia. O tratamento é realizado com toracocenteses de alívio e pode-se até colocar um cateter de demora ou realizar pleurodese (obliteração do espaço pleural).
Mesotelioma
Mesotelioma é um tumor primário de células que revestem as cavidades pleurais, sendo que na maioria dos casos há associação com exposição ao asbesto.
O diagnóstico é confirmado por biópsia. Acompanha os sintomas de dor e falta de ar.
Embolia Pulmonar (EP)
Essa etiologia costuma ser despercebida na investigação diagnóstica de derrames pleurais.
A dispneia é comum e o LP quase sempre é exsudato. O diagnóstico é confirmado pela TC helicoidal ou arteriografia pulmonar.
O tratamento de derrame pleural por embolia pulmonar é o mesmo recomendado para todos os pacientes com êmbolos pulmonares.
Tuberculose (TB)
O derrame pleural da tuberculose é exsudativo e há alta celularidade, com predominância de linfócitos.
Os sintomas associados são perda de peso, febre, dispneia e dor. O diagnóstico é confirmado por culturas ou presença de ADA (adenosina desaminase).
O tratamento baseia-se no correto manejo da tuberculose.
Infecções virais
Infecções virais são responsáveis por uma porcentagem expressiva dos DP exsudativos sem etiologia determinada (20%), e não se deve prosseguir com investigação etiológica se o paciente demonstrar melhora clínica (geralmente há resolução espontânea).
Causas diversas
Existem muitas outras causas de DP e algumas possuem características específicas, como na DP por ruptura de esôfago ou doença pancreática, em que a amilase no LP é elevada ou T4 sérico diminuído nos casos de transudato por mixedema.
Conclusão
O derrame pleural é uma manifestação clínica de diversas doenças, sendo ela diagnosticada por exames de imagem.
Pode ser do tipo transudato ou exsudato, a depender da composição do líquido, podendo se diferenciar com os critérios de Light.
O tratamento vai depender da etiologia e da extensão do derrame pleural, podendo precisar de procedimentos como toracocentese ou drenagem torácica.
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FONTES:
- Manual de Medicina Harrison 20ª edição
- Derrame Pleural Parapneumônico e empiema Marchi, E., Lundgren, F., & Mussi, R. (2006)