A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das condições mais prevalentes e desafiadoras enfrentadas na prática clínica médica, sendo uma importante causa de morbimortalidade em diversos grupos populacionais. A compreensão de sua etiologia, manifestações clínicas, métodos diagnósticos e opções de tratamento é essencial para o manejo adequado dos pacientes afetados. Confira abaixo tudo sobre a fisiopatologia da pneumonia adquirida em comunidade.
O que é a Pneumonia Adquirida em Comunidade?
A pneumonia é definida como aparecimento agudo de sintomas de infecção do trato respiratório inferior e que esteja associada a infiltrado pulmonar novo no exame de imagem. Para ser definida como pneumonia adquirida em comunidade os sintomas devem surgir em indivíduos fora do ambiente hospitalar ou em até 48 horas da admissão hospitalar.
Epidemiologia
A epidemiologia se destaca por sua significativa carga global, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todas as faixas etárias. No Brasil, cerca de 10% das internações hospitalares são por pneumonia, com sua mortalidade variando de 4% a 18%, sendo associada com fatores como a idade, comorbidades e apresentação clínica.
Estima-se que ocorram milhões de casos por ano mundialmente, com taxas mais altas em idosos e crianças menores de cinco anos, os quais apresentam maior risco de complicações e mortalidade. A introdução de vacinas, como a vacina pneumocócica e a vacina contra influenza, impactou positivamente a incidência de casos, especialmente entre os grupos de maior risco.
Entretanto, a resistência antibiótica, particularmente entre patógenos como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, tem aumentado. Dessa forma, é reduzida a eficácia dos tratamentos padrão e ressaltada a necessidade de vigilância epidemiológica contínua e desenvolvimento de novos agentes antimicrobianos.
Fisiopatologia da Pneumonia Adquirida em Comunidade
A pneumonia pode se instalar com a diminuição das defesas naturais contra antígenos no trato respiratório. Entre as causas que corroboram com isso, estão a perda ou supressão do reflexo da tosse, lesão do aparelho mucociliar, acúmulo de secreções nas vias aéreas, congestão e edemas pulmonares.
A infecção bacteriana, ao instalar-se nos alvéolos, provoca o seu preenchimento com exsudato inflamatório rico em neutrófilos, levando a uma consolidação do tecido pulmonar. Assim, a pneumonia bacteriana tem dois padrões de distribuição anatômica: a broncopneumonia lobular e a pneumonia lobar.
Ademais, a pneumonia pode ter diversas etiologias: bacterianas, virais ou fúngicas. As pneumonias de etiologia bacteriana são as principais causas de morte na PAC. Nesse contexto, os principais fatores de risco são as infecções prévias do trato respiratório, os extremos de idade (crianças com menos de 5 anos e adultos com mais de 65), as doenças crônicas, as deficiências imunológicas congênitas ou adquiridas e uso excessivo de tabaco e álcool.
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Quadro clínico
Os principais sintomas presentes são a tosse, que pode ser seca ou com expectoração mucóide na fase inicial, mas que evolui para uma expectoração de aspecto purulento. Além disso, a dor do tipo pleurítica, caracterizada por ser localizada, em pontada, e que piora com a tosse a inspiração profunda, também é um sintoma comum. A febre aparece na grande maioria dos casos, sendo menos presente em imunossuprimidos ou muito idosos.
A dispneia está ausente em casos leves, mas, quando presente, indica quadros mais graves. No exame físico, há a presença da síndrome de consolidação pulmonar, caracterizada pela diminuição da expansibilidade pulmonar, frêmito toracovocal aumentado, presença de macicez ou submacicez à percussão, murmúrios vesiculares diminuídos e presença de estertores finos à ausculta.
A presença de derrame pleural parapneumônico é comum e, por isso, é preciso estar atento para os achados de expansibilidade pulmonar diminuída, presença de macicez e abolição dos murmúrios vesiculares no exame físico. Além disso, a dor pleurítica acompanhada de atrito pleural à ausculta podem indicar pleurite.
Podemos avaliar a gravidade do quadro e local preferível de internação por meios de escores clínicos laboratoriais. O mais famoso deles é o escore CURB-65, demonstrado abaixo. Outros escores utilizados são o PSI (Pneumonia Severity Index), o ATS/IDSA e SMART-COP.
Diagnóstico para a Pneumonia Adquirida em Comunidade
O diagnóstico para a pneumonia adquirida em comunidade é dado através do quadro clínico compatível com o problema e dos exames de imagens. A radiografia de tórax normalmente é o exame de escolha para avaliação inicial da pneumonia. Além disso, a radiografia pode sugerir etiologias alternativas, como tuberculose e abscessos, além de poder avaliar presença de derrame pleural.
Os achados nesse exame que condizem com o quadro da pneumonia são consolidações lobares, infiltrados intersticiais e/ou cavitações. Caso o paciente apresente o quadro clínico compatível, mas radiografia não apresenta nenhum desses achados característicos, pede-se uma tomografia de tórax.
Tratamento
O tratamento da pneumonia adquirida na comunidade dependerá da gravidade do quadro. O manejo difere em tipo de antimicrobiano escolhido, além do nível de assistência necessária para o manejo, podendo variar de ambiente domiciliar à UTI. Veja abaixo a conduta baseada no local de realização da terapia:
Tratamento ambulatorial
Ele é feito para pacientes com baixo risco. Veja a seguir os detalhes:
Tratamento hospitalar
Para o tratamento hospitalar da pneumonia adquirida em comunidade nesses pacientes, damos preferência ao uso de beta-lactâmicos (Ceftriaxona 1 g ao dia) EV associados aos macrolídeos orais ou endovenosos por 7 a 10 dias. Outra opção é o uso das quinolonas respiratórias em monoterapia endovenosa.
Tratamento em leito de UTI
Para o tratamento da pneumonia adquirida em leito de UTI deve ser utilizada a terapia combinada endovenosa de beta-lactâmicos + macrolídeos ou de beta-lactâmicos + quinolonas respiratórias por 10 a 14 dias. A definição da gravidade do quadro e a indicação de internamento ou UTI será realizada por meio dos escores citados anteriormente, como o CURB-65.
Conclusão
A pneumonia adquirida em comunidade continua a ser uma importante causa de morbidade e mortalidade. Um entendimento claro de sua etiologia, fisiopatologia da pneumonia, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento permite que o médico maneje eficazmente esta condição comum, mas potencialmente grave. A gestão cuidadosa, baseada em evidências e adaptada às características individuais do paciente, é fundamental para otimizar os resultados.
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FONTES:
- Corrêa, R. de A., Costa, A. N., Lundgren, F., Michelin, L., Figueiredo, M. R., et al. (n.d.). 2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia. Jornal Brasileiro de Pneumologia.
- Medicina de emergência : abordagem prática / editores Rodrigo Antonio Brandão Neto ... [et al.]. - 17. ed., rev., atual. e ampl. , 2023.
- Regunath H, Oba Y. Community-Acquired Pneumonia. [Updated 2024 Jan 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan