A asma é uma das doenças respiratórias crônicas mais comuns no mundo, especialmente na população pediátrica. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), ela acomete cerca de 300 milhões de indivíduos, sendo considerada a terceira ou quarta causa de internamentos no SUS, sendo em média 350.000 internações por ano, segundo o DATASUS.
Essa condição acomete pessoas das mais variadas faixas etárias, mas a maioria dos diagnósticos é feito na infância, sendo mais observada no sexo masculino. É comum que a afecção se manifeste em membros de uma mesma família, ressaltando o componente genético. Vale salientar que, apesar de não ter cura, o tratamento adequado minimiza drasticamente os sintomas e podem até desaparecer com o tempo.
Diante disso, fique sabendo por meio deste texto quais os sintomas, as causas, o diagnóstico, os tratamentos da asma e muito mais. Apesar de ser uma condição majoritariamente abordada pela Pneumologia e Pediatria, ela está corriqueiramente presente na prática da atenção básica, além de ser uma questão clássica de prova de residência.
O que é asma?
A asma é uma doença crônica pulmonar que acomete as vias respiratórias inferiores, provocando o estreitamento dos brônquios e uma inflamação difusa, fazendo-as produzir muco em excesso e reduzir significativamente o diâmetro da árvore brônquica, chamado de broncoespasmo. Assim, para os asmáticos a expiração é mais difícil do que a inspiração, já que ocorre o aprisionamento de ar, tornando o paciente asmático "hiperinsuflado".
Quais são as causas da asma?
Os fatores responsáveis por desencadear ou agravar a asma são muitos e estão divididos em duas categorias: ambientais e genéticos. Veja abaixo a descrição e diferenciação de ambos. Vale ressaltar que é uma condição multifatorial e frequentemente o paciente em questão possui gatilhos de ambos os grupos.
Fatores ambientais
Exposição a certos alérgenos como à poeira, aos ácaros e fungos, fumaça de cigarro, perfumes e produtos de limpeza podem ser um gatilho. Assim como os pelos de animais e o exercício físico, principalmente se realizado em ambientes frios ou secos. Inclusive, o ar frio por si só é um fator desencadeador dos sintomas. Emoções como a ansiedade, raiva e agitação em alguns pacientes também podem servir como gatilho.
Existem também fatores infecciosos. Dessa maneira, em crianças pequenas as manifestações da doença podem ocorrer devido a infecções causadas pelo Rinovírus, pelo vírus sincicial respiratório (VSR) ou pelo vírus para Influenza. Em crianças maiores e em adultos as infecções do trato respiratório superior, principalmente as causadas pelo rinovírus, e a pneumonia são as causas mais comuns.
Ademais, a doença do refluxo gastroesofágico também pode ser um gatilho para a asma em alguns pacientes. Isso porque pode haver uma broncoconstrição reversa induzida pelo ácido esofágico ou pela microaspiração do ácido, podendo haver uma infecção secundária da via respiratória engatilhada pela presença de conteúdo do trato digestivo.
Por fim, fatores perinatais como a baixa idade materna, uma nutrição materna precária, prematuridade, baixo peso ao nascer e ausência de aleitamento materno podem ser fatores predisponentes, quando associados a outros fatores ambientais, visto que já há uma predisposição genética no paciente em questão. A asma também pode estar relacionada com a alimentação com baixo teor de vitamina E de vitamina C e de ácidos graxos ômega 3.
Fatores genéticos
Como fatores genéticos temos o histórico familiar, rinite e obesidade, já que pessoas com essa condição têm mais facilidade de desenvolver processos inflamatórios. Além disso, são descritos pela literatura mais de 100 genes susceptibilidade à asma. Acredita-se que muitos deles pertencem à categoria de células T-helper tipo 2 (TH2), que podem contribuir para as inflamações.
Alguns desses traços genéticos são: os genes que codificam determinadas interleucinas (IL), como por exemplo a IL-4 e a IL-13 e os genes responsáveis pela imunidade inata (HLA-DBR1, HLA-DBQ1, CD14). Além do gene que codifica a cadeia beta do receptor de IgE com alta afinidade, o FCER1B; e os genes que participam da inflamação celular.
Quais são os tipos de asma?
Asma alérgica
Também conhecida como Asma extrínseca, é um tipo de asma desencadeada ou piorada por fatores alérgenos (poeira, pelos de animais, cheiros fortes, fumaça de cigarro) que são irritativos e desencadeiam atividade inflamatória na mucosa dos brônquios e bronquíolos. Ela corresponde à maioria dos casos em crianças, representando 90% deles. Frequentemente é acompanhada de rinite alérgica e/ou dermatite. Se essas 3 condições coexistirem, chamamos de "Tríade Atópica".
Asma não Alérgica
Também conhecida como Asma Intrínseca, ela acomete mais adultos e não está associada com o sistema imune. O perfil de gatilho que se enquadra aqui são infecções, exercícios físicos, fatores climáticos e estresse emocional. O principal mecanismo a nível microscópico é a hiperreatividade do epitélio respiratório.
Asma de início tardio
A doença se manifesta pela primeira vez na vida adulta e tende a não ser alérgica. A faixa etária de maior ocorrência é após os 40 anos de idade e, por isso, é uma importante patologia para fazer diagnóstico diferencial com a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, característica da idade. Geralmente os pacientes são resistentes aos corticosteroides.
Asma com limitação do fluxo de ar
Esse subtipo da asma refere-se ao grau de obstrução respiratória causada por ela. O fluxo de ar é um indicador clínico de função pulmonar, logo, o paciente asmático com redução do volume de ar circulante tem sua função respiratória prejudicada. Isso pode causar repercussões clínicas de graus variados, podendo levar o paciente a um estado debilitante.
Asma com obesidade
A obesidade se relaciona à asma por ser um fator de maior inflamação sistêmica que, dessa forma, também gera uma hiperresponsividade imune nos tecidos respiratórios. Além dos fatores inflamatórios circulantes e suas ações a nível celular, ela também prejudica anatomicamente, pois o tecido adiposo aumentado comprime tanto o tórax quanto a via aérea alta, como o colabamento da laringe e traqueia por diâmetro de pescoço aumentado.
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Quais os sintomas da Asma?
Os sinais e sintomas da asma são inespecíficos e reversíveis quando tratados no período adequado, sendo eles desencadeados por um ou mais fatores associados. Assim, o asmático apresenta tosse seca frequente e prolongada, chiado e opressão no peito, com dispneia, cansaço, desconforto torácico e respiração rápida e curta. Normalmente com piora à noite e em períodos mais secos e frios. Esse pode ser o único sintoma apresentado pelo paciente.
A manifestação dos sintomas podem ocorrer esporadicamente durante o dia, mas há uma relação já determinada com ritmo circadiano, piorando durante à noite ou nas primeiras horas da manhã. Além disso, esses são os períodos com menor temperatura e umidade do ar, fatores que comprovadamente pioram a reatividade das vias aéreas. Alguns pacientes com a forma grave da doença desenvolvem despertares noturnos (asma noturna).
Sibilos, pulso paradoxal (queda de pressão arterial sistólica > 10 mmHg durante a inspiração), taquicardia e taquipneia são alguns outros sinais. Os sibilos podem ocorrer somente na expiração ou em ambas as fases, entretanto, quando a broncoconstrição for grave ele pode ser inaudível. Um outro sinal de asma grave e mal manejada é o "Pectus Carinatum", protrusão do esterno por hiperinsuflação retroesternal.
Como fazer o diagnóstico da Asma?
O diagnóstico da asma é clínico, feito por meio da avaliação clínica, história e exame físico, podendo ser confirmado por meio de exames complementares. Assim, é observado se há uma ou mais das principais manifestações clínicas: dispneia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico, nas primeiras horas da manhã ou à noite e realizada a auscultação pulmonar.
E mais, também verifica-se a responsividade do quadro às medicações broncodilatadoras, falando fortemente a favor do diagnóstico caso haja resposta pulmonar positiva. Os exames complementares podem ser os testes de função pulmonar como a espirometria, os testes de broncoprovocação e o pico de fluxo expiratório (PFE), realizados para confirmar e quantificar a gravidade e a reversibilidade da obstrução das vias respiratórias.
Os testes de alergia também podem ser utilizados para diagnóstico da asma alérgica. Em crianças até 4 anos o diagnóstico é proeminentemente clínico devido à dificuldade em realizar os testes de função pulmonar. Outros exames como radiografia do tórax, exames de sangue e tomografia computadorizada são utilizados para fazer diagnóstico diferencial.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial se baseia inicialmente nas condições mais prevalentes de cada faixa etária. Por exemplo, em adultos, diferenciamos de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do sono (SAHOS). Já em crianças, buscamos por infecções respiratórias e anomalias congênitas das vias aéreas.
Qual a classificação de gravidade da Asma?
A gravidade da asma é estabelecida com base na necessidade de um esquema terapêutico para controle dos sintomas e do risco de exacerbações. Sendo o primeiro avaliado ao longo de 2 a 4 semanas e o segundo deve ser avaliado ao longo do último ano. Sendo assim, é uma classificação retrospectiva. Veja abaixo:
Asma leve
Definida como a asma que consegue ser manejada com o uso de tratamento de baixa intensidade, como Formoterol Inalatório apenas quando necessário, podendo utilizar SABA caso precise. Não é regra, porém o quadro clínico geralmente contém sintomas de exacerbação são ocasionais e ocorrem menos de 2 vezes por semana e, durante eles, a falta de ar é leve e de curta duração.
Asma moderada
Define-se Asma Moderada aquela que consegue ser controlada com o uso da Etapa 3 ou Etapa 4 do plano de tratamento, como por exemplo uma dose baixa ou moderada de LABA. O quadro clínico pode ser ilustrado pela exacerbação ocorrendo mais de duas vezes por semana, mas não diariamente e, durante esses episódios, algumas atividades de vida diária podem ser afetadas. Os sintomas noturnos acontecem mais de duas vezes por mês.
Asma grave
É definida como a asma que não obtém controle mesmo diante de um tratamento otimizado com altas doses de LABA, ou que necessita de altas doses de laba para prevenir seu descontrole. O quadro clínico tende a ter sintomas diários, limitando significativamente as atividades. Os sintomas noturnos ocorrem mais de uma vez por semana e a função pulmonar está significativamente reduzida.
Quais os tratamentos possíveis para Asma?
O tratamento para asma visa diminuir a incapacidade do paciente, de tal forma a prevenir as exacerbações e os sintomas crônicos e reduzir a necessidade do internamento ou da ida à emergência. E mais, também tem como objetivo a manutenção da função pulmonar basal, visando evitar o prejuízo das atividades de vida diária.
Tratamento não Medicamentoso
ETAPAS DO TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
Tratamento Medicamentoso
Ademais, vale salientar o posicionamento atual do GINA 2023 (Global Initiative for Asthma), uma das principais referências científicas para a condição. Nesse documento recente não houveram grandes mudanças de protocolo, porém a informação que se destaca é a reforço do uso do corticoide inalatório associado ao SABA nas vias alternativas do manejo, se necessário.
DICA DE PROVA
Fique de olho na relação dos STEPS com o quadro clínico de sua indicação! Aqui estão suas definições:
- STEP 1 - Sintomas pouco frequentes;
- STEP 2 - Sintomas de asma ou necessidade de medicamento ≥2 vezes no mês;
- STEP 3 - Sintomas fortes na maioria dos dias ou despertar por asma ≥1 vez por semana;
- STEP 4 - Sintomas de asma grave ou apresentação inicial com exacerbação aguda; e
- STEP 5 - Sintomas do STEP 4 refratário ao tratamento.
Beta 2-agonistas
São utilizados para diminuir a broncoconstrição aguda e para prevenir a broncoconstrição por esforço. Sendo divididos em fármacos de curta duração, de longa duração e de ação ultra prolongada.
Beta 2-agonistas de curta duração
É sobretudo uma classe de fármacos de resgate, não sendo recomendado para o tratamento de manutenção. A terapia deve ser feita com um inalador com dose medida ou por meio da nebulização. Ademais, se precisar ser usado constantemente significa dizer que não está mais controlando a asma e será preciso adicionar um outro medicamento a terapêutica.
Beta 2-agonistas de ação prolongada
São utilizados para asma moderada e grave, e não podem ser utilizados como monoterapia, pois aumentam o risco de morte relacionada. Eles são responsáveis por diminuir a dosagem de corticoides, já que agem muito bem juntamente com os corticoides inalados. Além disso, não é administrado para o alívio dos sintomas, sendo um tratamento a médio e longo prazo.
Beta 2-agonistas de ação ultra prolongada
Assim como os beta 2-agonistas de ação prolongada, são usados para de asma moderada a grave e, também, não devem ser utilizados como monoterapia e atuam bem juntamente com corticoides inalatórios. No entanto, os beta 2-agonistas de ação ultra prolongada permanecem ativos por 24 horas. O tratamento pode ser feito por meio do inalador dosimetrado ou com pó seco, ou pelo inalador de névoa suave. É utilizado para asma refratária a outros medicamentos.
Corticoides
Os corticoides podem ser administrados via oral, intravenosa ou inalatória. Dentre outras coisas, são responsáveis por inibir a inflamação das vias respiratórias. Nas agudizações da asma o seu uso precoce elimina a exacerbação, diminui a necessidade de hospitalização, previne a recidiva e acelera a recuperação. No entanto, os corticoides inalatórios não agem na agudização, mas são indicados para suprimir, controlar e reverter a inflamação e os sintomas.
Imunomodulador
É um tratamento limitado à asma grave, que age na modulação do sistema imunológico responsável pela cascata inflamatória que desencadeia a broncoconstrição, produção de muco e irritabilidade de vias aéreas. Alguns deles são: Omalizumabe, Mepolizumabe, Dupilumabe, Benralizumabe e Relizumabe. É menos comum na prática clínica do que as opções de medicamentos citados anteriormente
Quais as possíveis complicações da Asma?
Como a asma desencadeia várias manifestações que atingem muito além das vias aéreas, ela pode gerar algumas complicações. As principais delas são: Insônia por crise noturna, tosse persistente, tolerância reduzida ao esforços, alterações permanentes no funcionamento dos pulmões, necessidade de ventilação mecânica, internamento por ataques severos de asma, efeitos colaterais de medicações de controle e predisposição a infecções de via aérea.
Conclusão
A Asma é uma doença respiratória crônica multifatorial e a sua classificação de gravidade depende da intensidade de sintomas e seus gatilhos. Seu tratamento pode ser feito com corticoide inalatório, anti-imunoglobulina E, broncodilatador ß2–agonista de curta duração e de longa duração e corticosteroide oral. Além disso, se a crise asmática for intensa e não for realizada a terapêutica correta, a asma pode causar grandes prejuízos à qualidade de vida.
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FONTES:
- Asthma in Adults and Adolescents - DynaMed. EBSCO Information Services.
- Martins, Mílton de, A. et al. Clínica Médica, Volume 2: Doenças Cardiovasculares, Doenças Respiratórias, Emergências e Terapia Intensiva. Disponível em: Minha Biblioteca, (2nd edição). Editora Manole, 2016.
- Ginasthma