Os pólipos colorretais são lesões comuns do trato gastrointestinal inferior, frequentemente detectadas durante exames endoscópicos de rastreamento, como a colonoscopia. Sua relevância clínica está associada à possibilidade de evolução para carcinoma colorretal, sendo a adenoma-carcinoma sequencial um dos principais mecanismos patogênicos envolvidos.
A detecção precoce e a remoção endoscópica dos pólipos são medidas fundamentais na prevenção do câncer colorretal (CCR), que representa uma das principais causas de mortalidade oncológica no mundo. Este artigo aborda a fisiopatologia, diagnóstico e manejo dos pólipos colorretais, fornecendo um panorama abrangente para a prática clínica.
O que é o pólipo colorretal?
Os pólipos colorretais são formações anômalas que se desenvolvem na mucosa do cólon e reto, projetando-se em direção ao lúmen intestinal. Essas lesões podem variar em tamanho, morfologia e potencial de malignização, sendo fundamentais para a avaliação clínica e o rastreamento do câncer colorretal.
Os pólipos podem ser classificados em diferentes categorias histológicas. Os pólipos neoplásicos incluem os adenomas, subdivididos em tubulares, vilosos e túbulo-vilosos, que apresentam risco variável de progressão para carcinoma. Os adenomas vilosos, por exemplo, possuem maior propensão à malignização devido à sua estrutura histológica. Já os pólipos não neoplásicos, como os hiperplásicos, inflamatórios e hamartomatosos, geralmente não apresentam potencial significativo de transformação neoplásica, sendo mais frequentemente encontrados em pacientes com doenças inflamatórias intestinais ou condições hereditárias.
No entanto, os pólipos serrilhados, incluindo os pólipos hiperplásicos, os pólipos serrilhados tradicionais e os adenomas serrilhados, merecem atenção especial, pois possuem um mecanismo de carcinogênese distinto, frequentemente associado a mutações nos genes BRAF e alterações na metilação do DNA. Esses pólipos podem evoluir para carcinoma colorretal por meio da via serrilhada, que não segue a clássica sequência adenoma-carcinoma.
Dessa forma, a classificação precisa e a análise histopatológica dos pólipos colorretais são essenciais para o adequado manejo clínico e a prevenção da progressão para neoplasias malignas.
Causa dos pólipos colorretais
Os pólipos colorretais resultam de uma interação complexa entre fatores genéticos, epigenéticos e ambientais que desencadeiam o crescimento celular descontrolado na mucosa intestinal. No nível molecular, mutações em genes supressores tumorais, como o APC (adenomatous polyposis coli), e ativação de oncogenes, como KRAS e BRAF, desempenham papéis cruciais na iniciação e progressão dos pólipos neoplásicos. A instabilidade cromossômica e a metilação anômala do DNA são mecanismos adicionais que favorecem a formação dessas lesões.
Entre os principais fatores etiopatogênicos, destacam-se os fatores genéticos, como as síndromes hereditárias. A polipose adenomatosa familiar (PAF), causada por mutações germinativas no gene APC, resulta no desenvolvimento de centenas a milhares de pólipos ao longo do cólon e reto, levando inevitavelmente ao câncer colorretal se não houver colectomia profilática.
A síndrome de Lynch, associada a mutações nos genes de reparo do DNA (MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2), predispõe à formação de adenomas com maior risco de progressão para carcinoma. Além disso, mutações no gene STK11 estão relacionadas à síndrome de Peutz-Jeghers, caracterizada pelo desenvolvimento de pólipos hamartomatosos e risco aumentado de neoplasias gastrointestinais e extraintestinais.
Os fatores ambientais e estilo de vida também desempenham um papel determinante no desenvolvimento dos pólipos colorretais. A ingestão elevada de carne vermelha e alimentos processados, associada ao consumo excessivo de gorduras saturadas, promove a inflamação intestinal crônica e altera a composição da microbiota, favorecendo a proliferação celular anômala.
Por outro lado, dietas ricas em fibras, frutas, vegetais e antioxidantes têm efeito protetor, reduzindo a formação de pólipos. O tabagismo e o consumo excessivo de álcool aumentam o risco de mutações genéticas e disfunções no reparo do DNA, contribuindo para o surgimento de lesões neoplásicas. A obesidade e o sedentarismo também estão fortemente associados ao desenvolvimento de pólipos e câncer colorretal, pois promovem um estado inflamatório sistêmico e resistência à insulina, que estimulam o crescimento celular desregulado na mucosa intestinal.
Além disso, processos inflamatórios crônicos do trato gastrointestinal, como a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn, aumentam o risco de pólipos displásicos devido à exposição prolongada a citocinas inflamatórias e ao estresse oxidativo na mucosa intestinal. Pacientes com colite de longa duração apresentam risco significativo de transformação maligna, exigindo acompanhamento rigoroso com colonoscopia periódica.
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Sinais e sintomas
A maioria dos pólipos colorretais são assintomáticos e são detectados incidentalmente em exames de rastreamento, como a colonoscopia. No entanto, dependendo do tamanho, localização e tipo histológico do pólipo, alguns pacientes podem apresentar manifestações clínicas.
O sintoma mais comum é o sangramento retal, que pode se manifestar como hematoquezia evidente ou sangramento oculto nas fezes, detectado por testes laboratoriais. A presença de sangue nas fezes pode levar à anemia ferropriva, com sintomas como fadiga, palidez e dispneia aos esforços.
Além disso, alterações no hábito intestinal podem ocorrer, incluindo episódios de diarreia ou constipação, que podem ser intermitentes ou persistentes, dependendo da obstrução parcial causada pelo pólipo.
Nos casos de pólipos volumosos ou múltiplos, pode haver sensação de evacuação incompleta, desconforto abdominal difuso ou cólicas intestinais. Embora menos comum, a obstrução intestinal parcial ou total pode ocorrer em pólipos grandes, levando a distensão abdominal e náuseas. Portanto, a presença de qualquer um desses sinais e sintomas deve motivar uma investigação diagnóstica detalhada, especialmente em pacientes com fatores de risco para neoplasia colorretal.
Diagnóstico
O diagnóstico dos pólipos colorretais é realizado por meio de exames endoscópicos e de imagem. A colonoscopia é o método padrão-ouro, permitindo a detecção e remoção simultânea da lesão para análise histopatológica. Em casos de impossibilidade ou contraindicação, outros exames podem ser utilizados. A sigmoidoscopia flexível avalia a porção distal do cólon e pode ser útil no rastreamento de pacientes de baixo risco.
Testes como sangue oculto nas fezes e pesquisa de DNA fecal podem sugerir a presença de neoplasias colorretais, mas não substituem a colonoscopia. A colonografia por tomografia computadorizada é uma alternativa válida para pacientes em que a colonoscopia não pode ser realizada, permitindo a avaliação da mucosa colônica com reconstrução tridimensional das imagens.
Como tratar o pólipo colorretal?
O tratamento primário dos pólipos colorretais é a remoção endoscópica, visando prevenir a progressão para o câncer. A polipectomia endoscópica é o procedimento padrão para a maioria dos casos e pode ser realizada com alça diatérmica ou pinça de biópsia, dependendo do tamanho, morfologia e localização da lesão. Para pólipos menores que 5 mm, a ressecção a frio pode ser uma alternativa segura e eficaz, reduzindo o risco de complicações como perfuração e sangramento.
Para pólipos planos ou sésseis maiores de 10 mm, a ressecção endoscópica de mucosa (REM) é indicada, permitindo a remoção completa da lesão com margens adequadas, minimizando o risco de recidiva.
Quando a lesão é mais extensa, apresenta características de invasão submucosa ou é considerada de alto risco para transformação maligna, a dissecção endoscópica da submucosa (DES) é uma opção avançada, permitindo a remoção em bloco do pólipo e garantindo uma avaliação histopatológica mais precisa. Essa técnica exige maior experiência do endoscopista e está associada a taxas reduzidas de recorrência.
Em casos de pólipos não ressecáveis endoscopicamente, pólipos malignizados com invasão profunda ou lesões associadas a síndromes polipóides hereditárias, a ressecção cirúrgica pode ser necessária. A colectomia segmentar é indicada para casos de adenocarcinoma invasivo com comprometimento da submucosa profunda ou invasão linfonodal. Em pacientes com polipose adenomatosa familiar, a colectomia total pode ser recomendada como estratégia profilática.
O seguimento pós-procedimento depende do número, tamanho e histologia dos pólipos removidos. Pacientes com um único adenoma tubular pequeno podem necessitar de colonoscopia de controle em 5 a 10 anos, enquanto aqueles com múltiplos adenomas, displasia de alto grau ou pólipos serrilhados necessitam de vigilância mais rigorosa, geralmente entre 1 e 3 anos. O rastreamento personalizado, baseado nos achados histopatológicos e nos fatores de risco individuais, é essencial para reduzir a incidência e mortalidade do câncer colorretal.
Conclusão
Os pólipos colorretais são lesões comuns com potencial de evolução para câncer colorretal. O rastreamento regular, por meio da colonoscopia, e a remoção precoce são estratégias essenciais para a prevenção da morbimortalidade associada ao CCR. A abordagem clínica deve ser individualizada, considerando histologia, tamanho e número de pólipos, bem como histórico familiar do paciente. O avanço das técnicas endoscópicas têm permitido a remoção segura e eficaz da maioria dos pólipos, reduzindo a necessidade de intervenções cirúrgicas e melhorando os desfechos clínicos a longo prazo.
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FONTES:
- Manual do Residente de Clínica Médica . 3. ed. Santana de Parnaíba [SP]: Manole, 2023.
- Harrison's Principles of Internal Medicine. 21. ed. [S. l.: s. n.], 2022.
- Sabiston: Textbook of Surgery: the Biological Basis of Modern Surgical Practice,. 21. ed. [S. l.]: Elsevier, 2022.