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O parkinson é a 2ª doença neurodegenerativa mais comum (logo após Alzheimer), sendo sua maior característica a presença de sintomas motores.
Ele afeta entre 2-3% dos indivíduos maiores de 65 anos, com maior prevalência no sexo masculino.
É uma doença que progride lentamente, e que na sua fase avançada gera alto grau de morbidade ao paciente.
Também é pertinente saber que se constitui de uma doença irreversível e crônica, o atual tratamento funciona apenas para alívio sintomático.
O que é a doença de Parkinson?
É o principal transtorno de movimento hipocinético, com alentecimento e dificuldade em realizar ações motoras.
Os sinais mais predominantes são o da síndrome parksoniana ou parksonismo, que são bradicinesia, acompanhada de pelo menos um desses: rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural.
O Parkinson possui uma fase “prodrômica”, com manifestações não motoras, e após alguns anos, a fase com queixas na motricidade, que surge inicialmente em apenas um lado, e progride com bilateralidade, mas a assimetria dos sintomas continua a persistir.
A doença ainda possui etiologia incerta, provavelmente devido a interação de fatores ambientais e genéticos.
O principal marco fisiopatológico é a morte de neurônios dopaminérgicos na substância nigra (decorrente de lesão dos neurônios por acúmulo de alfassinucleína, que formam os corpúsculos de Lewy, toxinas que geram morte celular), o que interfere o circuito motor entre córtex e núcleos da base.
Quais os tipos de Parkinson?
A Doença de Parkinson idiopática (DP) é apenas uma das síndromes parkinsonianas existentes, sendo também a mais comum delas, representando cerca de 85% dos casos.
Todas as síndromes possuem os sintomas de bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural, mas outros achados e o tempo de progressão é que diferenciam cada uma delas. Podemos classificar pelas etiologias:
Estruturais
Sendo representadas pelo tumores.
Secundárias
Medicamentosa
É a segunda causa mais comum de parkinsonismo. Geralmente causada por uso de antipsicóticos.
Vascular
Relacionado a doenças cardiovasculares, os sintomas são simétricos e mais presentes nos membros inferiores.
Neurodegenerativas
Aqui temos ainda a divisão entre Parkinsonismo Típico (Doença de Parkinson) e o Parkinsonismo Atípico, com quatro tipos, que possuem início bilateral, progressão mais rápida e sem resposta ao tratamento usual da DP:
- Alterações de Múltiplos Sistemas
- Paralisia Supranuclear Progressiva
- Degeneração Corticobasal
- Demência com Corpos de Lewy
Quais os sintomas da Doença de Parkinson?
Os sintomas iniciam-se a partir dos 50 anos, o aparecimento antes disso indica geralmente envolvimento genético/caráter hereditário.
A progressão é caudo-cranial, iniciando no tronco cerebral baixo e sistema olfatório, e com o tempo chega no mesencéfalo e substância negra.
Na fase avançada atinge estruturas corticais, o que gera perda de funções cognitivas.
Manifestações Motoras
São os sinais mais relevantes da doença e possuem 4 componentes básicos, bradicinesia/acinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural.
Bradicinesia
Este sinal está sempre presente, sendo caracterizado por lentidão e redução de amplitude dos movimentos.
O indivíduo possui consequentemente incapacidade de sustentar movimentos repetitivos ou movimentos simultâneos e fatiga anormal.
Outros efeitos decorrentes da bradicinesia são hipomimia (redução da expressão facial), sialorréia, disfagia tardia, disartria tardia e micrografia.
A falta de destreza gerada por esse fator, compromete ações necessárias do dia a dia, como se vestir e realizar cuidados higiênicos.
A marcha parksoniana ou “em bloco” também se dá em decorrência à bradicinesia e é definida por uma redução da amplitude dos passos, perda dos movimentos associados aos membros superiores (ficam semifletidos e rígidos) e inclinação para frente.
Rigidez
É a hipertonia plástica, que configura o fenômeno do Sinal da Roda Denteada, com exacerbação dos reflexos posturais.
Tremor de Repouso
Ocorre principalmente nos dedos das mãos. O tremor aparece em momentos de repouso, acentuando-se durante a marcha, no esforço mental e em situações de tensão emocional, diminuindo durante a movimentação voluntária.
Instabilidade Postural
Ela é decorrente da perda de equilíbrio postural, evidenciado em mudanças bruscas de direção durante a marcha. Mais comum em fases mais tardias.
Para avaliar pode-se aplicar o Pull Test, exame em que se puxa os ombros do paciente para trás e a resposta anormal ocorre se ele der mais de duas passadas para trás para equilibrar-se.
Manifestações Não Motoras
Decorrem de morte neuronal pelo acúmulo de corpúsculos de Lewy, mas em áreas fora dos núcleos da base.
As manifestações podem ser neurológicas, psiquiátricas, gastrointestinais e autonômicas, como veremos a seguir.
Sintomas neuropsiquiátricos
- Depressão: mais comum, resultante de anormalidades bioquímicas, não só à reação à essa enfermidade crônica; e
- Demência: ocorre em até 40% dos casos.
Constipação Intestinal
É o sintoma mais precoce de todos.
Transtorno Comportamental do Sono REM
É um sinal também precoce, presente em 40% dos casos, que é caracterizado por reações físicas durante os sonhos da fase REM.
Importante perguntar na anamnese ao parceiro do paciente se há esses incômodos durante a noite.
Hiposmia
Presente em 90% dos pacientes com DP, ela ajuda a distinguir outras formas de parkinsonismo.
Outras alterações: hipotensão postural, disfunção vesical, disfunção erétil, seborreia e problemas com a termorregulação.
Como deve ser diagnosticado o paciente com Doença de Parkinson?
O diagnóstico é realizado anos após o início do processo degenerativo, após o aparecimento dos sintomas motores.
Ainda não é possível identificar a doença na sua fase prodrômica de uma forma segura, apenas ter uma percepção dos fatores de risco e dados epidemiológicos.
Ele é realizado em três etapas:
- Identificação da síndrome parksoniana, diferenciando de Tremor Essencial (doença benigna e muito mais frequente);
- Exclusão de formas secundárias e outros tipos de Parkinsonismo Atípico; e
- Boa resposta ao tratamento com Levodopa 🡪 critério obrigatório para confirmação diagnóstica.
Para descartar outras etiologias, pode-se realizar exames de imagem: Tomografia, Ressonância magnética ou PET.
Quais os possíveis tratamentos para os pacientes com Doença de Parkinson?
Todas as terapias para Doença de Parkinson auxiliam com o alívio dos sintomas, mas infelizmente não alteram a evolução da doença.
O tratamento consiste em aumentar os níveis de dopamina produzidos ou liberados na substância negra, assim melhorando os sintomas motores.
Medicamentos
As principais medicações são:
Levodopa
Principal fármaco, é a precursora da dopamina, que, nessa forma, consegue ultrapassar a barreira hematoencefálica.
Para que não seja convertida em dopamina, antes de chegar ao sistema nervoso central é preciso inibição de uma enzima periférica, a DOPA descarboxilase (DDC).
Para isso, a medicação comercial traz a levodopa junto com a Carbidopa (inibidor da DDC).
Seu uso é preferencial nos parkinsonianos maiores de 75 anos e com maior grau de comprometimento cognitivo, por ser uma droga de maior tolerabilidade e eficácia.
Entacapona
Inibidor da COMT, enzima que degrada a levodopa, é utilizada juntamente com levodopa e carbidopa para pacientes que estejam na última fase da doença, pois é melhor para controlar os sintomas.
Gera mais efeitos adversos a longo prazo, mas por ser normalmente administrada em indivíduos de idade muito avançada, com menor expectativa de vida, pode apresentar mais vantagens.
Rasagilina
São inibidores da MAO-B, proteína que degrada a forma ativa da dopamina. Ela possui bom controle dos sintomas motores em pacientes com menos de 75 anos e com sintomas que não tenham tanta significância.
Em casos de efeitos adversos preocupantes pela levodopa, recomenda-se abaixar sua dose e administrar junto com a rasagilina.
Além desses dois primeiros, temos também:
- ISRS: para tratamento de depressão.
- Anticolinesterásicos: para tratamento da Demência.
- Laxantes: em casos que a orientação dietética não funcionou para os indivíduos com constipação intestinal.
- Fludrocortisona: Em caso de hipotensão postural significante.
Tratamento Cirúrgico
Indicado em casos com complicações motoras apesar de combinações de drogas antiparkinsonianas.
Deve ser evitada para os pacientes com declínio cognitivo, pois pode piorar o quadro.
Existem dois tipos:
- A ablativa: remoção unilateral do tálamo, subtálamo ou globo pálido, que está caindo em desuso; e
- A DBS (Deep Brain Stimulation): estimulação cerebral profunda, que possui ótimo controle dos sintomas, mas é um procedimento pouco acessível.
Além disso, o indivíduo com a Doença de Parkinson também precisa do acompanhamento com fisioterapeuta e fonoaudiólogo para resultados integrais.
Quais os fatores de risco da Doença de Parkinson?
O que causa o acúmulo de alfassinucleína no organismo ainda não está bem esclarecido pela ciência, mas o contato com pesticidas e a obesidade estão envolvidos no desenvolvimento dessa anormalidade.
E ainda, a exposição a metais pesados, os fatores genéticos e o envelhecimento. Este último, é o principal fator de risco presente.
Ademais, o Parkinson costuma aparecer a partir dos 50 anos e a chance de ser acometido aumenta com a idade.
Dúvidas Frequentes (Guia Rápido)
Quais os primeiros sintomas da doença de Parkinson?
São os sintomas não motores, sendo os mais comuns e precoces a constipação intestinal, transtorno comportamental do sono REM e hiposmia.
Qual o último estágio do Parkinson?
A fase avançada, que atinge o córtex cerebral, gerando déficit cognitivo e quadro demencial.
Qual a pior fase do Parkinson?
A fase avançada, em que a motricidade é muito comprometida e há déficit cognitivo, nesse estágio o paciente não é capaz de viver sem acompanhamento diário.
Como o Parkinson pode matar?
A doença de Parkinson não leva diretamente à morte dos pacientes, mas por possuir mais risco de quedas e infecções, por exemplo, existem complicações relacionadas.
Conclusão
A doença de Parkinson surge lentamente e progride com sintomas que afetam principalmente a motricidade do indivíduo, sendo um estado crônico e com evolução mesmo mediante tratamento farmacológico ou cirúrgico.
É necessário o diagnóstico o quanto antes para alívio dos sintomas, e acompanhamento multidisciplinar para atingir o melhor quadro possível.
Leia Mais:
- A Doença de Parkinson e a Associação de Parkinson de Pernambuco
- ETCC auxilia no tratamento da doença de Parkinson
- O Que É Acalasia, Tipos, Causas e Possíveis Tratamentos
Fontes:
- Tratado Brasileiro de Neurologia
- Manual do Residente de Clínica Médica - FMUSP