Hiponatremia: o que é, causas, sintomas e tratamento

A hiponatremia é um distúrbio eletrolítico caracterizado pela queda no valor plasmático de sódio e sua regulação com níveis de água, podendo afetar o equilíbrio osmótico e a função celular. É uma condição comum que pode resultar de diversas causas, incluindo distúrbios de fluidos e medicamentos. Vamos revisar a base, o diagnóstico e o tratamento desse desequilíbrio.

O que é a hiponatremia?

A hiponatremia é definida como uma concentração de sódio sérico inferior a 135 mEq/L, sendo o valor desejado entre 135 e 145 mEq/L. Ela é uma alteração eletrolítica comum que resulta de um excesso de água corporal total em relação ao sódio. Essa concentração de sódio no soro não depende apenas do sódio corporal total, mas é determinada pela proporção entre solutos totais do corpo (como sódio e potássio totais) e a água corporal total.

A água corporal total (ACT) se distribui em dois compartimentos principais: o líquido extracelular (LEC), que representa um terço, e o líquido intracelular (LIC), que compõem os dois terços restantes. O sódio é o principal soluto no LEC, enquanto o potássio é predominante no LIC. Juntamente com a glicose, o sódio é considerado um Osmol Efetivo. Esse termo se dá à concentração de solutos que contribuem efetivamente para a osmolaridade do plasma.

Ilustração da regulação celular de acordo com níveis de sódio plasmático. Fonte: Bainkart

Etiologia

A hiponatremia pode ser classificada com base no estado de volume do líquido extracelular, considerando que o sódio é o principal soluto do líquido extracelular. Dessa forma, os pacientes podem ser categorizados como hipovolêmicos, euvolêmicos ou hipervolêmicos.

Hiponatremia hipovolêmica

A hiponatremia hipovolêmica ocorre quando há uma redução no volume de água corporal total, que é menor que a redução do sódio corporal total. Isso pode acontecer devido a perda de fluidos por diarreia ou vômito, perdas para o terceiro espaço, uso de diuréticos, nefropatias perdedoras de sal, deficiência de mineralocorticóides, entre outros.

Hiponatremia hipervolêmica

A hiponatremia hipervolêmica ocorre quando o volume de água corporal total aumenta mais do que o sódio corporal total. As causas incluem distúrbios renais (insuficiência renal aguda, insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica), insuficiência cardíaca, cirrose, causas iatrogênicas, entre outras.

Hiponatremia euvolêmica

Na hiponatremia euvolêmica, há um aumento do volume de água corporal total, enquanto o sódio corporal total permanece estável. Isso pode ocorrer devido à liberação não osmótica e patológica de vasopressina (ADH) em um estado de volume normal. As causas incluem: SIADH, Doença de Addison, Hipotireoidismo, polidipsia e procedimentos que envolvem fluidos excessivos, como colonoscopia ou cateterismo cardíaco.

Funcionamento fisiológico do ADH. Fonte: Roteiro da Semana 3: Balanço hídrico do organismo | e-Disciplinas

Sintomas da hiponatremia

Os sintomas da hiponatremia dependem da gravidade e da rapidez com que ocorre a queda nos níveis de sódio. É importante lembrar que o tipo de célula mais afetada por variações de concentração plasmática de sódio é o neurônio. Logo, vamos nos atentar às manifestações neurológicas desse desequilíbrio.

Pacientes com a concentração de sódio sérico de leve a moderada (sódio entre 120 e 135 mEq/L) ou uma diminuição gradual dos níveis de sódio (mais de 48 horas) apresentam sintomas mais leves. Por outro lado, aqueles com a concentração do tipo grave (sódio abaixo de 120 mEq/L) ou com uma redução rápida nos níveis de sódio podem apresentar uma sintomas mais pronunciados.

A sintomatologia pode variar entre anorexia, náuseas, vômitos, fadiga, cefaléia e espasmos musculares a alterações no estado mental, agitação, convulsões e até coma. O exame físico deve incluir a avaliação do estado de volume e do estado neurológico. Pacientes que apresentam sintomas e sinais nervosos precisam ser tratados com urgência para prevenir danos permanentes, os quais são vistos como complicações da hiponatremia.

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Diagnóstico

O diagnóstico envolve uma abordagem sistemática para determinar a causa subjacente e orientar o tratamento adequado. A seguir estão os passos recomendados para a avaliação de um paciente com suspeita de hiponatremia:

Etapa 1: Osmolalidade Plasmática

A faixa normal de osmolalidade plasmática é de 275 a 290 mOsm/kg. Essa medida ajuda a diferenciar se é hiponatremia hipertônica, isotônica e hipotônica. A hiponatremia verdadeira se caracteriza por uma osmolalidade plasmática baixa, sendo considerada hipotônica. Se o paciente for hipotônico, é seguido para a próxima etapa.

Etapa 2: Osmolalidade Urinária

A Osmolalidade urinária menor que 100 mOsm/kg indica polidipsia primária ou ajuste do osmostato. Já a Osmolalidade urinária maior que 100 mOsm/kg indica um estado de alta secreção de hormônio antidiurético (ADH), exigindo a avaliação do estado de volume do paciente na próxima etapa.

Etapa 3: Avaliação do Estado de Volume (Estado do ECF)

Determinação do estado de volume extracelular (ECF) classifica o paciente como hipovolêmico, euvolêmico ou hipervolêmico. Caso o paciente seja hipovolêmico, segue-se para a Etapa 4 para uma avaliação mais detalhada.

Etapa 4: Concentração de Sódio na Urina

Um Sódio urinário menor que 10 mmol/L indica perda extra renal de fluidos, seja por uso de diuréticos ou vômitos. Já um Sódio urinário maior que 20 mmol/L sugere perda de sódio renal, que pode ocorrer devido a diuréticos, vômitos, deficiência de cortisol ou nefropatias perdedoras de sal.

Testes Adicionais

Outros exames podem ajudar a diferenciar as causas, como o Hormônio estimulador da tireoide (TSH), para avaliar a função tireoidiana, o Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), para investigar possíveis causas endócrinas, ureia sérica e testes de função hepática, para avaliar a função renal e hepática, entre outros menos relevantes.

Qual o tratamento para a hiponatremia?

TRATAMENTO DA HIPONATREMIA SINTOMÁTICA AGUDA
Hiponatremia Sintomática Leve/Moderada	Inicie uma infusão lenta de cloreto de sódio a 3%, calculando a taxa de infusão com base na fórmula do déficit de sódio, mas reavalie frequentemente com monitoramento frequente do sódio. Administre 150 mL de salina hipertônica em 20 minutos ou infusão de 3% de cloreto de sódio a 0,5-2 mL/kg por hora para pacientes com sintomas leves a moderados.	-
Hiponatremia Sintomática Grave	Administrar NaCl 3% em bolus intravenoso de 100 mL, podendo repetir até duas vezes se os sintomas persistirem. O objetivo é aumentar rapidamente a concentração de sódio sérico em 4-6 mmol/L, independentemente de a hiponatremia ser aguda ou crônica. Se os sintomas melhorarem, interromper a infusão de salina hipertônica e iniciar o tratamento com base no diagnóstico subjacente para estabilizar a concentração de sódio. Se os sintomas não melhorarem, continuar a infusão intravenosa visando um aumento adicional de 1 mmol/L por hora na concentração de sódio, mas interromper se a concentração de sódio sérico atingir 130 mEq/L ou aumentar 10 mEq/L no total.	-

Esquema de tratamento da Hiponatremia Aguda. Fonte: EMR/Fernanda Vasconcelos.

O tratamento da hiponatremia deve ser escolhido de acordo com a gravidade, duração, sintomas e o estado de volume plasmático do paciente. Abaixo está um resumo detalhado das opções de manejo para diferentes cenários:

TRATAMENTO DA HIPONATREMIA CRÔNICA ASSINTOMÁTICA
Hiponatremia Hipovolêmica	Administrar fluidos isotônicos e suspender qualquer uso de diuréticos. Realizar uma infusão de solução salina isotônica (0,9% NaCl) para ajudar a corrigir o estado de hiponatremia sem causar sobrecarga de volume.
Hiponatremia Hipervolêmica	Trate a condição subjacente, restrinja o consumo de sal e fluidos e administre diuréticos de alça para ajudar na remoção do excesso de fluidos. Diuréticos de alça são úteis para reduzir o excesso de volume e aumentar a excreção de água livre sem perda de sódio.
Hiponatremia Euvolêmica	Restrição de fluidos para menos de 1 litro por dia é geralmente eficaz. Considerar o uso de antagonistas seletivos do receptor de vasopressina 2, que aumentam a excreção de água sem afetar os níveis de sódio, particularmente em condições euvolêmicas e hipervolêmicas, exceto em insuficiência hepática.

Esquema de tratamento da Hiponatremia Crônica. Fonte: EMR/Fernanda Vasconcelos.

Conclusão

A hiponatremia é um distúrbio da regulação do sódio e da água, a qual pode ter diversas etiologias. Seu quadro clínico varia em intensidade porém segue o padrão de acometimento neurológico porém impacto ao neurônio. dessa forma é necessário realizar o diagnóstico entre os tipos de hiponatremia para adequar o manejo.

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Fontes:

Hamrahian, S. M., MD. (n.d.). Hyponatremia: Practice Essentials, Pathophysiology, Epidemiology
Hyponatremia - Approach to the Patient - DynaMed. EBSCO Information Services.
Rondon H, Badireddy M. Hyponatremia. [Updated 2023 Jun 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.