A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é uma condição que afeta uma parcela relevante dos homens mais velhos, sendo uma das causas mais frequentes de visita ao Urologista.
O ponto crucial da avaliação de um paciente com HPB é o diagnóstico diferencial com o Câncer de Próstata, visto que ambos podem gerar sintomas obstrutivos por causa do aumento desta glândula tão discutida do aparelho reprodutor masculino.
Vamos entender melhor a definição, identificação clínica e manejo dessa condição!
Definição
A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é uma condição de proliferação do tecido muscular liso e das células do epitélio da Zona de Transição prostática. A incidência dessa condição aumenta de acordo com a progressão da idade masculina, tornando-se uma condição epidemiologicamente relevante a partir dos 40 anos de idade. Com o passar do tempo, essa hiperplasia contínua leva ao crescimento de dimensões da próstata.
Veja a seguir a prevalência de Hiperplasia Prostática Benigna nos homens de acordo com a idade:
- 18% - 25% em pessoas > 40 anos
- 8% - 15% em em pessoas entre 40 e 49 anos
- 14% - 20% em pessoas entre 50 e 59 anos
- 21% - 43% em pessoas entre 60 e 69 anos
Os principais fatores de risco além da idade são: variantes no gene 2q31, 5p15 e LILRA3, a obesidade, síndrome metabólica, hipertensão, o Diabetes Mellitus tipo 2, uso de suplementação de Testosterona oral (quando comparado à Testosterona IM) e a história de infecção por gonorreia. A alimentação também é um fator de risco importante, por isso dietas com alto teor gorduroso e uma maior ingestão de carnes vermelhas podem levar ao seu desenvolvimento.
Já os fatores protetivos são: altos níveis séricos de selênio, prática de atividades físicas regulares, dietas ricas em vegetais e consumo de álcool (apesar do álcool ser fisiologicamente um fator protetivo, o seu consumo não é indicado como recomendação de prevenção devido aos riscos e prejuízos em outros sistemas secundários à sua ingestão).
Fisiopatologia
As causas específicas do surgimento da Hiperplasia Prostática Benigna não é completamente compreendida, porém tem-se como possíveis influenciadores os Hormônios Androgênicos e as diversas Inflamações Crônicas.
- A interação dos hormônios esteróides com fatores de crescimento possivelmente alteram o equilíbrio entre proliferação e apoptose celular.
- As inflamações crônicas como influenciadoras da HPB seriam aquelas associadas tanto ao estilo de vida como fatores intrínsecos: infecções crônicas, dieta e falta de atividade física, refluxo urinário, respostas autoimunes, hormônios inflamatórios, hiperinsulinemia, obesidade e hipertensão.
A patogênese da Hiperplasia Prostática Benigna, assim como seus gatilhos causadores, é pouco compreendida, mas acredita-se que o desbalanço entre produção e eliminação de células ocorre por disfunção da homeostase gerada pela dihidrotestosterona. Dessa forma, o componente proliferativo predominaria, caracterizando a alteração tecidual de hiperplasia.
Após o contexto histológico de proliferação tecidual, a próstata começará a aumentar de tamanho e, dessa maneira, causará um quadro sintomatológico. Esses sintomas ocorrem, pois, a parte prostática da uretra, que adentra o centro da próstata, será obstruída por compressão mecânica.
Apresentação Clínica
O paciente vindo ao serviço de saúde com HPB iniciará sua história clínica com uma das seguintes queixas principais: noctúria (interrupção do sono para micção), polaciúria (aumento da frequência urinária), urgência urinária, fraco fluxo de micção, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga e incontinência urinária. Caso relate piúria (pus na urina), atentar-se para complicação de ITU secundária à HPB.
A partir do momento em que o indivíduo refere os sintomas citados acima, chamamos de LUTS (lower urinary tract symptoms, traduzido como sintomas do trato urinário baixo). Esses podem ser subdivididos em distúrbio de esvaziamento ou de armazenamento. Lembrando que essa sintomatologia não é específica de HPB e deve-se fazer o diagnóstico diferencial com outras doenças urológicas.
Outros parâmetros também são usados na avaliação clínica. Um deles é a avaliação do volume prostático no exame físico de toque retal. Esse exame físico é simples e fundamental, com uma boa acurácia para diferenciar as próstatas com volume maior ou menor que 50g.
Além disso, pode-se ainda fazer uso do IPSS (International Prostate Symptom Score) para classificar o paciente de acordo com a gravidade dos sintomas urinários. Veja a seguir:
Por fim, mais um método de avaliação é o Diário Miccional, em que o indivíduo se responsabiliza pelos registros urinários juntamente com as suas características e intensidades. Essa ferramenta, apesar de ser paciente-dependente, ilustra o quadro clínico de uma maneira contínua, tornando possível a compreensão do médico sobre a frequência de cada sintoma de uma maneira mais precisa.
Diagnóstico
Além do diagnóstico clínico pelas coletas da história da doença, exame físico e IPSS, faz-se necessário alguns exames complementares, sendo eles: sumário de urina, dosagem sérica de PSA (prostate-specific antigen) e urofluxometria.
Sumário de urina
É um importante detector de micro hematúria e infecções do trato urinário. Essa avaliação é importante pois tanto infecções quanto lesões teciduais podem ocorrer secundário à estase urinária por obstrução uretral.
PSA
O PSA é um antígeno que se elevará nas neoplasias malignas de próstatas, que não é o caso da HPB. Mesmo assim, é um dos diagnósticos diferenciais mais relevantes de se determinar e sua solicitação laboratorial é de suma importância. Ele pode seguir 2 parâmetros: o PSA Livre, quando não combinado a proteínas na circulação, e PSA Total, que expressa a quantidade de PSA ligada e não ligada a proteínas.
Quando a fração dos valores de PSA Livre sobre o valor de PSA Total for > 15%, suspeita-se de uma alteração benigna da próstata, enquanto < 15% suspeitamos de crescimentos malignos (Câncer de Próstata). Os valores de referência são variáveis de acordo com cada paciente, mas temos como base o PSA Total em valores normais quando ele não ultrapassa 4,0 ng/mL.
Urofluxometria
A urofluxometria é um exame realizado clinicamente em que o médico observará a micção habitual do paciente. Dessa forma, o profissional conseguirá avaliar se as queixas do paciente realmente correspondem à alteração fisiológica.
Tratamento
A princípio, devemos iniciar o manejo da Hiperplasia Prostática Benigna com mudanças comportamentais e alterações dietéticas. Uma técnica para amenizar o LUTS é a massagem prostática após cada micção, para evitar o gotejamento referido como incômodo pelos pacientes. Na questão dietética, deve-se reduzir a quantidade de água no período da noite e priorizar a ingestão durante o dia, além de evitar álcool, cafeína, comidas ácidas ou apimentadas.
A partir disso, o manejo dos pacientes será de acordo com a sintomatologia. Nos casos com LUTS de leve a moderado em que não há prejuízo ao paciente e ele não refere grandes incômodos, deve-se adotar a conduta expectante com retorno ao médico caso o quadro se altere.
Já os pacientes que têm um quadro clínico com LUTS de moderado a grave, a medida expectante e conservadora talvez não surta grandes resultados, fazendo-se necessário o uso dos seguintes medicamentos para alívio de sintomas: Alfa-bloqueadores, Inibidor da fosfodiesterase-5 e os Inibidores de 5α-redutase.
Nos casos de sintomas típicos de acúmulo de urina secundário à HPB, podemos prescrever: anticolinérgicos (antagonistas dos receptores muscarínicos) e Beta-3 agonistas.
Em pacientes com LUTS de moderada a grave sem apresentação de melhoras significativas com as orientações clínicas e terapia farmacológica, cirurgias podem ser empregadas. Apesar de atualmente existirem diversas técnicas, a Ressecção Transuretral da Próstata (RTUP) é considerada a mais eficaz e escolhida.
Conclusão
A Hiperplasia Prostática Benigna é o aumento da quantidade de células musculares lisas e epiteliais da próstata. Ela afeta homens principalmente a partir dos 40 anos de idade e costumam gerar sintomas que afetam a qualidade de vida do paciente, principalmente os associados ao trato urinário baixo (LUTS).
O manejo dessa condição vai depender do grau de incômodo e avanço dos sintomas de cada paciente, mas pode conter elementos de modificação comportamental, farmacológicos e cirúrgicos.
Leia mais:
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- Cisto no testículo: o que é, causas e tratamento
- A osteomielite vertebral é mais observada em homens
FONTES:
- DynaMed. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). EBSCO Information Services. Accessed October 26, 2022.
- Dall’Oglio, Marcos. Manual de residência em urologia. Editora Manole, 2021.