A doença arterial coronariana (DAC) é uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo. Caracteriza-se por um comprometimento do fluxo sanguíneo para o miocárdio, decorrente de alterações nas artérias coronárias. O impacto da DAC vai além da carga individual, afetando sistemas de saúde devido ao alto custo associado ao seu manejo. Este artigo tem como objetivo fornecer uma análise detalhada dos aspectos mais relevantes da DAC, abordando desde sua etiologia até as abordagens terapêuticas mais recentes.
O que é a Doença Coronariana?
A DAC é caracterizada pela redução do fluxo sanguíneo coronariano secundária à formação de placas ateroscleróticas. Essas placas podem causar isquemia miocárdica transitória ou permanente, resultando em uma série de manifestações clínicas, que variam desde angina pectoris estável até o infarto agudo do miocárdio (IAM) e morte súbita cardíaca.
Etiologia
A principal causa da DAC é a aterosclerose, um processo inflamatório crônico que envolve a deposição de lipídeos e células inflamatórias na parede das artérias. Fatores genéticos e ambientais desempenham um papel fundamental em sua patogênese. Além disso, algumas condições menos comuns, como vasculites, espasmos coronarianos e dissecção espontânea da artéria coronária, também podem estar associadas ao desenvolvimento da DAC.
Fisiopatologia da Doença Arterial Coronariana
O processo fisiopatológico da DAC começa com a lesão endotelial induzida por fatores como hipertensão arterial, dislipidemia e tabagismo. Essa lesão facilita a adesão de monócitos e plaquetas ao endotélio, seguido pela migração de células musculares lisas para a íntima e a formação de placas ateroscleróticas. Com o tempo, as placas podem se tornar instáveis, rompendo-se e induzindo a formação de trombos que obstruem parcialmente ou totalmente o fluxo sanguíneo.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco para DAC incluem:
- Não modificáveis: idade avançada, sexo masculino e história familiar de doença cardiovascular precoce.
- Modificáveis: dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, sedentarismo e dieta rica em gorduras saturadas. A presença de fatores psicossociais, como estresse crônico e depressão, também tem sido associada a um maior risco de DAC.
Sintomas da Doença Arterial Coronariana
A manifestação clínica mais comum da DAC é a angina pectoris, caracterizada por dor ou desconforto torácico de caráter constritivo. Outros sintomas incluem dispneia, fadiga, palpitações e, em casos mais graves, sintomas de insuficiência cardíaca ou parada cardíaca súbita. Em pacientes diabéticos e idosos, a DAC pode se apresentar de forma atípica ou mesmo ser assintomática.
Estratificação de Risco
A estratificação de risco é essencial para guiar o manejo da doença coronariana. Utilizam-se ferramentas clínicas e exames complementares para determinar a probabilidade de eventos cardiovasculares futuros. Principais métodos incluem:
Escalas clínicas
O escore de Framingham, o escore ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease) e o escore de risco europeu (SCORE) são amplamente utilizados para estimar o risco de eventos cardiovasculares em 10 anos.
Marcadores laboratoriais
Níveis elevados de PCR ultra-sensível, lipoproteína (A) e homocisteína podem indicar maior risco.
Imagens
A angiotomografia coronariana permite a avaliação do escore de cálcio coronariano, um marcador importante de aterosclerose subclínica. Além disso, a ressonância magnética cardíaca pode identificar fibrose ou alterações estruturais miocárdicas.
Testes funcionais
Exames como teste ergométrico ou ecocardiograma de estresse avaliam a presença de isquemia miocárdica induzível.
A combinação de diferentes métodos auxilia na definição da conduta terapêutica e na identificação de pacientes que mais se beneficiarão de intervenções preventivas.
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Como realizar o diagnóstico?
O diagnóstico da doença arterial coronariana (DAC) exige uma abordagem abrangente que combina história clínica, exame físico, exames laboratoriais e estudos de imagem. Aqui estão os principais passos detalhados:
História clínica e exame físico
A avaliação inicial deve incluir a identificação de fatores de risco (como hipertensão arterial, tabagismo e histórico familiar) e a caracterização dos sintomas. Angina pectoris típica apresenta-se como dor torácica constritiva irradiada para braço ou mandíbula, frequentemente associada ao esforço físico ou estresse emocional. Em pacientes idosos ou diabéticos, sintomas atípicos como dispneia isolada ou fadiga devem ser investigados.
Exames laboratoriais
Avaliam parâmetros importantes para o diagnóstico e estratificação de risco:
- Perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL e triglicérides);
- Glicemia de jejum e hemoglobina glicada para avaliação de diabetes;
- Função renal (creatinina e taxa de filtração glomerular);
- Marcadores de lesão miocárdica, como troponinas e CK-MB, particularmente em casos de dor torácica aguda.
Eletrocardiograma (ECG)
O ECG basal pode revelar alterações sugestivas de isquemia miocárdica, como depressão ou elevação do segmento ST, inversão de onda T ou bloqueios de ramo. Em quadros agudos, o ECG seriado é fundamental para monitorar a evolução.
Testes de esforço
Testes ergométricos avaliam a presença de isquemia induzida por esforço, detectando alterações eletrocardiográficas, sintomas ou limitações funcionais durante o exercício. São úteis para pacientes com probabilidade intermediária de DAC e sintomas duvidosos.
Estudos de imagem
- Ecocardiograma com estresse: avalia a função contrátil e identifica regiões com hipocinesia ou acinesia induzida por isquemia.
- Cintilografia miocárdica: identifica áreas de perfusão miocárdica reduzida, correlacionando-as com a gravidade e extensão da doença.
- Tomografia computadorizada com angiotomografia coronariana (angio-TC): úteis para detecção não invasiva de lesões coronarianas, principalmente em pacientes com baixa ou moderada probabilidade de DAC.
- Cateterismo cardíaco: considerado o padrão-ouro para avaliação anatômica da DAC, indicado para pacientes com alta probabilidade de doença ou necessidade de intervenção terapêutica.
Qual o tratamento para Doença Arterial Coronariana?
O manejo da DAC inclui medidas não farmacológicas, farmacológicas e intervenções invasivas:
Medidas não farmacológicas
Alterações no estilo de vida são pilares fundamentais e incluem:
- Cessação do tabagismo;
- Adoção de uma dieta equilibrada, como a dieta mediterrânea, rica em frutas, vegetais, grãos integrais, peixes e gorduras saudáveis;
- Controle do peso corporal, com meta de índice de massa corporal (IMC) entre 20-25 kg/m²;
- Prática regular de atividade física, como exercícios aeróbicos de moderada intensidade, por pelo menos 150 minutos semanais.
Tratamento farmacológico
O manejo medicamentoso deve ser individualizado com base nos sintomas, fatores de risco e características clínicas do paciente:
- Antianginosos: incluem nitratos, betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio para controle dos sintomas de angina;
- Antiplaquetários: aspirina em baixa dose (75-100 mg/dia) é recomendada como base, sendo o clopidogrel indicado em casos específicos, como intolerância ou após intervenção coronariana;
- Hipolipemiantes: estatinas de alta intensidade (como atorvastatina e rosuvastatina) são preferidas, podendo-se adicionar inibidores de PCSK9 em casos de risco residual elevado;
- Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona: IECA (inibidores da enzima conversora de angiotensina) ou BRA (bloqueadores dos receptores da angiotensina) para pacientes com hipertensão, diabetes ou disfunção ventricular;
- Controle glicêmico: priorizar agentes que demonstraram benefícios cardiovasculares, como os inibidores de SGLT2 ou agonistas do GLP-1, em pacientes com diabetes.
Intervenções invasivas
Angioplastia coronariana com implante de stent
Indicada para alívio de sintomas refratários e, em casos de lesões críticas, para prevenção de eventos cardiovasculares graves;
Cirurgia de revascularização miocárdica (CRM)
Indicada em pacientes com doença multivacular, especialmente em diabéticos ou com disfunção ventricular esquerda significativa. A escolha do método deve ser baseada em discussões multidisciplinares.
Conclusão
A doença coronariana é uma condição multifatorial que exige uma abordagem abrangente para prevenção, diagnóstico e tratamento. O manejo adequado reduz significativamente o risco de eventos adversos e melhora a qualidade de vida dos pacientes. Como profissionais de saúde, é essencial estarmos atualizados sobre as evidências mais recentes para proporcionar o melhor cuidado possível.
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FONTES:
- Braunwald, E. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier, 2022.
- Guidelines on the Management of Chronic Coronary Syndromes. European Society of Cardiology, 2019.
- Diretriz Brasileira de Doenças Coronárias Crônicas. Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2021.
- Harrison's Principles of Internal Medicine. 21. ed. [S. l.: s. n.], 2022.