A Doença Arterial Obstrutiva Periférica é uma condição com quadro clínico que frequentemente causa sofrimento intenso ao paciente, além do alto grau de complicações. Dentro dessas, a amputação do membro está entre uma das mais graves. Por fatores epidemiológicos e fisiopatológicos, é uma condição prevalente da população idosa, sendo tema chave da Geriatria. Vamos entendê-la!
O que é DAOP?
A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) é uma condição vascular caracterizada pelo estreitamento ou bloqueio das artérias que suprem as extremidades, mais comumente em membros inferiores. Esse estreitamento ou bloqueio pode ser causado por diversas etiologias, como: placas ateromatosas, estenose vascular, aneurismas e demais oclusões. A condição é de lenta evolução e pode causar desde quadros assintomáticos até severa dor e incapacidade.
Fisiopatologia
A patogênese da Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) envolve uma série de eventos que resultam em suas manifestações clínicas. A má circulação sanguínea pode levar à claudicação intermitente, onde os pacientes experimentam dor e desconforto nas pernas durante o exercício devido à falta de suprimento de oxigênio. A aterosclerose e a trombose associadas nas artérias contribuem para a isquemia dos tecidos, diminuindo ainda mais o fluxo sanguíneo.
Para compensar a hipóxia, o organismo realiza algumas adaptações microvasculares, visando poupar a integridade do tecido irrigado. A principal dessas alterações é a angiogênese, ou seja, surgimento de novas capilaridades vasculares que resultam em uma circulação colateral local. Entretanto, à medida que a doença progride e a hipóxia se intensifica, essas adaptações microvasculares tornam-se insuficientes.
Fatores que contribuem para o dano tecidual incluem lesões mitocondriais, produção de radicais livres, degeneração de fibras musculares e fibrose. Isso resulta em redução do suprimento de oxigênio, danos teciduais e aumento das demandas metabólicas, levando a dor em repouso, feridas crônicas não cicatrizantes e gangrena, assim como uma redução na função do membro.
DICA DE PROVA
Independente da área médica que se baseia uma questão, ela sempre irá priorizar o uso de termos semiológicos no lugar de descrições, justamente para testar a bagagem teórica e conteudista do estudante/médico. Vamos revisar na tabela abaixo algumas definições envolvidas na DAOP:
Fatores de risco
Os fatores de risco para o desenvolvimento e agravamento da doença arterial obstrutiva periférica são os seguintes:
- Idade maior que 65 anos;
- Idade entre 50 e 64 anos caso haja história familiar de DAOP;
- Fatores aterogênicos (DM, tabagismo, HAS, dislipidemia);
- Pacientes menores de 50 anos com DM 1;
- História clínica de outras doenças ateroscleróticas sistêmicas;
- Altos níveis de PCR;
- Sexo masculino; e
- IMC > 25 kg/m2.
Quais os sintomas da DAOP?
O paciente com Doença Arterial Obstrutiva Periférica iniciará sua queixa principal relatando fadiga ou dor em extremidades após atividades físicas, ou até mesmo dores, paresias e parestesias sem nenhum esforço envolvido e dificuldade de deambulação. O local de maior intensidade da dor pode sugerir a localização da oclusão vascular. Veja na tabela abaixo.
Em estágios mais avançados, uma grande queixa possível de identificar também no exame físico são as úlceras vasculares. É importante retomar com o paciente as características de evolução da ferida, assim como o momento de seu surgimento e sintomas associados. Úlceras podem acontecer concomitantemente com gangrenas, dois seríssimos achados do paciente com DAOP, passível de perda da porção do membro.
DICA DE PROVA
Leu Obstrução Arterial Aguda na sua prova? Lembre-se dos 5 P's: Palidez, Dor (Pain), Parestesia, Paralisia e ausência de Pulso.
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Como realizar o diagnóstico?
Após a coleta de dados atuais, sintomas e história clínica, o próximo passo é um detalhado exame físico. Os braços e pernas devem estar completamente descobertos para avaliar a integridade, cor e temperatura da pele, intensidade e padrão dos pulsos, palpação de artérias (braquial, radial, ulnar, femoral, poplítea, dorsal do pé e tibial posterior) e aferição de PA nos 4 membros. Sinais de gravidade à inspeção são: perda de pelos distais, alteração da trofia da pele e unhas hipertróficas.
A determinação diagnóstica será dada pelo Índice Tornozelo-Braquial (ITB). Esse critério é calculado dividindo a pressão arterial sistólica no tornozelo pela pressão arterial sistólica no braço correspondente. Um ITB normal deve estar acima de 1,0 - o que indica que a pressão arterial nos tornozelos é igual ou maior do que nos braços. ITBs abaixo de 0,9 podem indicar obstruções arteriais (DAOP). Valores abaixo de 0,4 a 0,5 podem ser indicativos de obstruções graves.
Exames complementares
De exames complementares, o painel laboratorial solicitado é de hemograma com plaquetas, glicemia de jejum, HbA1c, perfil lipídico e creatinina sérica. Em exames de imagem, a USG de membro com Doppler, além de visualizar diretamente a obstrução, ainda complementa o Índice Tornozelo-Braquial por ser outro método de determinação da pressão arterial no local. A Ressonância Magnética também se mostra útil, especialmente para planejamento terapêutico invasivo.
Tratamento da doença arterial periférica
O tratamento da Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) é abordado de maneira abrangente, incluindo mudanças no estilo de vida, terapias farmacológicas e procedimentos. Para todos os pacientes, a cessação do tabagismo é fundamental e aconselhada em cada consulta. Terapias antiagregantes plaquetárias, como Aspirina ou Clopidogrel, são recomendadas para reduzir o risco de eventos cardiovasculares.
A prescrição de estatinas é indicada para todos os pacientes, juntamente com o controle da pressão arterial e consideração de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA). Para aqueles com claudicação, a opção farmacológica inclui uso de Cilostazol ou, em alguns casos, Naftidrofuryl, além da prática de exercícios supervisionados por um profissional de educação física.
Intervenções invasivas, como angioplastia ou cirurgia de revascularização são consideradas em pacientes com doença mais grave. Para casos de isquemia aguda, anticoagulação, trombólise e cirurgias vasculares mais complexas podem ser necessários. Amputação é considerada em casos de membros não recuperáveis após falha de outros métodos terapêuticos.
Conclusão
A Doença Arterial Obstrutiva Periférica é uma condição vascular que abrange desde a claudicação intermitente até casos graves de dor e incapacidade. Sua fisiopatologia envolve a obstrução das artérias e adaptações microvasculares. O quadro clínico é marcado pela perda sensório-motor do membro acometido, além de complicações como as úlceras vasculares.
O diagnóstico é majoritariamente clínico, podendo fazer uso da USG com Doppler e RM. Já o tratamento abrange mudanças do estilo de vida, terapias antiagregantes plaquetárias, redutores do colesterol e, em casos graves, intervenções invasivas. Uma abordagem cautelosa é necessária para preservar a qualidade de vida e evitar complicações nos pacientes com DAOP.
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FONTES:
- Peripheral Artery Disease (PAD) of Lower Extremities - DynaMed. EBSCO Information Services.
- Zemaitis MR, Boll JM, Dreyer MA. Peripheral Arterial Disease. [Updated 2023 May 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls