Os distúrbios da diferenciação sexual (DDS) são defeitos no processo de desenvolvimento das diferenças sexuais entre indivíduos a partir de um zigoto indiferenciado. Estima-se que até cerca de 2% dos nascidos vivos apresentem algum tipo. Neste post iremos abordar alguns dos principais distúrbios da diferenciação sexual, e como esse tema é cobrado nas provas de residência médica!
O que é um distúrbio da diferenciação sexual?
O desenvolvimento sexual depende de uma sequência precisa e da coordenação de fatores reguladores. Os distúrbios do desenvolvimento sexual compreendem um grupo heterogêneo de condições congênitas associadas ao desenvolvimento atípico da genitália interna e/ou externa, que ocorrem por algum erro nessa sequência de formação embriológica.
O sexo cromossômico é determinado no processo de fecundação (XX ou XY), a depender do cromossomo do óvulo e do espermatozoide. Porém, se ocorrer algum erro na formação do óvulo ou do espermatozoide, pode ocorrer formação de um par de cromossomo alterado, como na síndrome de Klinefelter. Porém, se essa etapa ocorrer normalmente, o erro pode se dar no desenvolvimento das gônadas. O sexo gonodal e anatômico, que é aquele que diz respeito a genitália interna e externa, só é determinado a partir da 7ª semana de desenvolvimento embrionário, a partir de estímulos ao tecido embrionário. A ausência de estímulo define sexo gonodal feminino e a presença masculino.
Os distúrbios da diferenciação sexual são os mais variados possíveis, englobando anormalidades cromossômicas (aquelas relacionadas a erros cromossômicos), gonais (aquelas relacionadas a formação do aparelho genital interno) e anatômicas (aquelas relacionadas ao aparelho genital externo). Esses conceitos são diferentes, porém, do conceito de sexo cerebral, também chamado de gênero. O gênero é um conceito social que diz respeito a como a pessoa se identifica (homem ou mulher) e pode condizer ou não com o sexo cromossômico, gonadal e genital.
Os DDS são classificados em:
Alguns dos principais distúrbios da diferenciação sexual são:
Síndrome de Turner
A síndrome de Turner é a anormalidade cromossômica mais comum, na qual ocorre uma deleção parcial ou integral de um dos cromossomos X. As principais características são linfedema, defeitos cardíacos como a coarctação de aorta, pescoço alado, tórax amplo, mamilos separados, amenorreia e atraso da puberdade.
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Outros problemas que podem aparecer também são HAS, DM, perda da audição e estrabismo. Além disso, é comum o aparecimento de TDAH e dificuldades de aprendizagem.
Síndrome de Klinefelter
A síndrome de Klinefelter também é um defeito cromossômico, caracterizado pela presença de um cromossomo X extra em indivíduos do sexo masculino (46, XXY). Este distúrbio da diferenciação sexual é associado ao hipogonadismo, com testículos pequenos, ginecomastia, distribuição de gordura corporal num padrão feminino e estatura mais elevada.
Síndrome de Rokitansky
Nesse distúrbio da diferenciação sexual ocorre uma agenesia mulleriana, onde não se formam estruturas derivadas do ducto de Muller, ou seja, útero, tubas uterinas e os 2/3 superiores da vagina. O cariótipo não tem alteração, é 46, XX. O ovário encontra-se presente e a genitália externa não tem alteração, a vagina encontra-se em fundo cego.
Pode acontecer também malformações do trato urinário, como agenesia renal, em cerca de 30% dos casos, e mais raramente, malformações do sistema esquelético, auditivo e cardíaco. O tratamento é feito clinicamente com uso de dilatadores vaginais ou por meio de cirurgia para confecção de anel vaginal, aumentando o tamanho de vagina.
Síndrome de Morris
A síndrome de Morris é caracterizada por defeitos nos receptores de testosterona e androgênio em pacientes com cariótipo XY. Também chamada de síndrome da insensibilidade completa aos androgênios. O testículo vai estar desenvolvido, e a testosterona será produzida, porém sem efeito.
Todas as estruturas derivadas do ducto de Wolff, então, não serão desenvolvidas, são elas: epidídimo, vesícula seminal, ducto deferente. Como também há produção antimulleriana, a genitália interna feminina também não é formada. Já a genitália externa é feminina.
O tratamento é feito com a retirada dos testículos, que tem potencial de malignização, e com a construção de vagina, associado a terapia hormonal e aconselhamento genético.
Síndrome de Swyer
A síndrome de Swyer é uma disgenesia gonadal pura, em que o cariótipo é masculino (46 XY), porém há um defeito no SRY (fator determinante do testículo), o fator que causa diferenciação da gônada em testículo. Então, esses pacientes terão genitália interna e externa feminina pré-púbere.
O tratamento desse distúrbio da diferenciação sexual é feito por meio de terapia hormonal e cirurgia, a depender do gênero que o indivíduo se identifica, associado a apoio psicológico. As gônadas disfuncionais geralmente são removidas cirurgicamente, porque possuem um risco elevado de formar tumores.
Conclusão
Os distúrbios da diferenciação sexual são defeitos no processo de desenvolvimento das diferenças sexuais entre indivíduos a partir de um zigoto indiferenciado, podendo ser percebidos desde a infância. Os principais deles incluem: síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter, Síndrome de Rokitansky, síndrome de Morris e síndrome de Swyer.
Vamos ver uma questão NA PRÁTICA? Abaixo está o link de uma questão explicada sobre distúrbios da diferenciação sexual.