A diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica que envolve altos níveis glicêmicos, causando diversas complicações se não controlada. Estima-se que, globalmente, 1 a cada 11 adultos tenham DM. É uma doença que tem sua prevalência aumentada com a idade, principalmente o tipo 2.
Neste post iremos abordar o que é a diabetes mellitus, seu diagnóstico e abordagem!
O que é diabetes mellitus?
A diabetes mellitus é uma doença metabólica que os níveis de glicose do sangue estão inapropriadamente elevados. Existem alguns tipos de DM, sendo o tipo 1 e tipo 2 os principais. A DM tipo 1 (DM1) é aquela de origem autoimune, na qual há secreção deficiente de insulina. A DM tipo 2 (DM2) ocorre devido à ação deficiente da insulina, como consequência de estilo de vida e obesidade, além de genética mais predisponente.
Epidemiologia da diabetes mellitus
A diabetes mellitus tipo 1 é mais comum em crianças e adolescentes, enquanto a DM tipo 2 afeta adultos de meia-idade e idosos, secundária ao estilo de vida. Estima-se que, 1 a cada 11 adultos têm a doença, sendo desses 90% relacionados ao tipo 2.
A DM1 tem seu pico nas idades de 4 a 6 anos e de 10 aos 14 anos, sendo sua prevalência de 0,23% das pessoas com menos de 20 anos. Já a diabetes mellitus tipo 2 ocorre na população mais velha, apesar de poder ocorrer em jovens principalmente devido à obesidade. Na população acima dos 65 anos, a DM2 tem prevalência de 25%.
Fisiopatologia da diabetes mellitus
O pâncreas endócrino é formado pelas ilhotas de Langerhans, que são agregados esféricos de células endócrinas. Nessas ilhotas, existem dois tipos principais de células endócrinas: células beta produtoras de insulina e células alfa secretoras de glucagon. As células beta e alfa estão continuamente mudando seus níveis de secreção hormonal de acordo com o nível de glicose no sangue, com o objetivo de manter o equilíbrio.
Sem o equilíbrio entre insulina e glucagon, os níveis de glicose tornam-se inadequados, podendo gerar repercussões. No caso do problema, a insulina está ausente e/ou tem ação prejudicada, levando assim à hiperglicemia crônica.
O tipo 1 é caracterizado pela destruição das células beta do pâncreas, tipicamente secundária a um processo autoimune. O resultado é a insulina ausente ou extremamente baixa. O tipo 2 envolve um início mais insidioso, onde um desequilíbrio entre os níveis de insulina e a sensibilidade à insulina causa um déficit funcional de insulina.
A resistência à insulina é multifatorial, mas geralmente se desenvolve a partir da obesidade e do envelhecimento. O background genético para ambos os tipos é crítico como fator de risco.
Manifestações clínicas
Durante a história do paciente, perguntas sobre história familiar, doenças autoimunes e resistência à insulina são fundamentais para fazer o diagnóstico. Frequentemente se apresenta de forma assintomática, mas quando os sintomas se desenvolvem, os pacientes geralmente apresentam poliúria, polidipsia e perda de peso, principalmente na DM1.
No exame físico de alguém com hiperglicemia, a pele pode ter pouco turgor devido à desidratação e o hálito pode ter odor frutado característico. Os pacientes com DM2 geralmente apresentam sobrepeso/obesidade e apresentam sinais de resistência à insulina, incluindo acantose nigricans - que são manchas aveludadas e hiperpigmentadas na pele do pescoço, axilas ou pregas inguinais.
Pacientes com um curso mais longo de hiperglicemia podem ter visão embaçada, infecções fúngicas frequentes, dormência ou dor neuropática.
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Diagnóstico
A American Diabetes Association (ADA) recomenda a triagem de diabetes mellitus tipo 2 em adultos com 45 anos ou mais, independentemente do risco. O tipo 1 deve ser suspeitado naqueles com história clínica típica. De acordo com a ADA, um diagnóstico de diabetes é feito através de de duas alterações, do mesmo teste ou de testes diferentes, de qualquer um dos seguintes:
- Um nível de HbA1c de 6,5% ou superior;
- Um nível de glicose plasmática em jejum de 126 mg/dL ou superior;
- Um nível de glicose plasmática de 2 horas de 200 mg/dL ou superior durante um TOTG de 75 g;
Para diagnóstico, apenas uma glicose plasmática aleatória de 200 mg/dL ou superior em um paciente com sintomas de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso) ou crise hiperglicêmica também é o suficiente.
A DM1 pode ter anticorpos positivos, que muitas vezes precedem a hiperglicemia. Incluem o anti-ilhota, positivo em até 80%, anti-GAD, anti-insulina, anti-tirosina quinase e anti transportador de zinco 8.
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Como é realizado o tratamento?
O tratamento da diabetes é complexo e envolve uma série de mudanças. A educação e o envolvimento do paciente são essenciais, por meio do controle da dieta (restrição de carboidratos e calórica), prática de exercícios físicos regularmente (mais de 150 minutos semanais) e monitorização da glicose. Idealmente, os níveis de glicose devem ser mantidos em 90 a 130 mg/dL e HbA1c em menos de 7%.
O tratamento medicamentoso da DM2 é feito por meio dos antidiabéticos, que incluem as classes das biguanidas, glitazonas, sulfoniuréia, gliptinas e glifozinas. A Metformina, uma biguanida, é a primeira linha de tratamento. É uma droga barata e de boa eficácia, sendo usada nas doses de 500 a 2250 mg/dia.
A principal glitazona utilizada é a pioglitazona e as sulfonilureias são a glibenclamida, glimepirida e gliclazida. As glitazonas, ou inibidores de GLT2, são medicações mais recentes e bastante eficazes, sendo usadas também no tratamento da obesidade, como a dapagliflozina. Os antagonistas da GLP-1 também tratam obesidade, como a semaglutida.
Na DM1 ou em casos de DM2 em terapia dupla (duas medicações de classes diferentes) sem resposta, é indicado o uso de insulina no tratamento. As insulinas mais utilizadas no SUS são a NPH (ação lenta) e a regular (ação rápida), por serem de menor custo, sendo as doses baseadas no mapa glicêmico. Recomenda-se iniciar com 0,5 UI/kg/dia na DM1 e 0,2UI/kg/dia na DM2, aumentando conforme necessidade. Para além dessas, outras opções de insulina incluem análogos de insulina de ação prolongada (glargina, detemir), ultraprolongada (degludeca e glargina U300), de ação rápida (asparte, lispro e glulisina) e ultrarrápida (fast asparte).
Complicações crônicas da diabetes mellitus
A hiperglicemia crônica leva a danos na microvasculatura, causando complicações crônicas como retinopatia diabética, nefropatia e neuropatia. São complicações prevalentes e, para diagnóstico precoce, exames regulares devem ser realizados, como o exame da retina diabética pelo oftalmologista para avaliar a retinopatia diabética.
Exame neurológico com teste de monofilamento para identificar pacientes com neuropatia em risco de amputação e o teste de microalbumina na urina que também pode avaliar alterações renais precoces.
Neuropatia diabética e pé diabético
A diabetes gera uma polineuropatia simétrica generalizada, causada pela microangiopatia. O rastreio deve ser feito anualmente pelo teste de microfilamento e exame físico. Essa polineuropatia pode gerar um quadro de dor crônica e para tratamento podem ser usados antidepressivos tricíclicos de baixa dosagem, duloxetina, anticonvulsivantes, capsaicina tópica e analgésicos.
Já o pé diabético é uma infecção, ulceração ou destruição de tecidos moles associada a alterações neurológicas nos MMII. Sendo responsável por 85% das amputações não traumáticas. O tratamento é feito com antibioticoterapia, sendo a amputação feita em último caso.
Nefropatia diabética
A nefropatia diabética é a principal causa de doença renal crônica em países desenvolvidos. Tem como sinal mais precoce a microalbuminúria. Por isso, o teste de microalbumina na urina também deve ser feito anualmente para avaliar alterações renais precoces de diabetes como albuminúria superior a 30 mg/g de creatinina.
O aumento da pressão intraglomerular e da permeabilidade glomerular causado pela diabetes gera um espessamento da membrana basal glomerular e uma expansão mesangial, causando microalbuminúria. O rastreio é anual por meio da taxa de filtração glomerular, proteinúria de 24h, relação albumina/creatinina na urina e pela pesquisa de microalbuminúria em amostra isolada.
Retinopatia diabética
A retinopatia diabética é a maior causa de cegueira adquirida no adulto no mundo. A microangiopatia gera microaneurismas e edema vascular, com formação de exsudatos e, posteriormente, hemorragias de retina. Recomenda-se o rastreio anual em pacientes diabéticos por meio da fundoscopia.
Conclusão
A diabetes mellitus é uma doença metabólica de grande relevância e prevalência, podendo ser de origem autoimune (DM1) ou associada a estilo de vida (DM2). Se caracteriza por níveis de glicemia aumentados de forma crônica, necessitando o uso de antidiabéticos para evitar complicações geradas pela microangiopatia.
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FONTE:
- SAPRA, Amit; BHANDARI, Priyanka. Diabetes - StatPearls - NCBI Bookshelf
- BANDEIRA, Francisco; et. al. Endocrinologia e diabetes. 3ª edição.