A colangite é uma condição médica potencialmente grave caracterizada pela inflamação dos ductos biliares. Pode ser de origem infecciosa, auto imune ou secundária a outras patologias hepáticas. A forma mais comum é a colangite ascendente, uma urgência médica que pode evoluir para sepse se não tratada prontamente. A compreensão dos diferentes tipos, causas e abordagens terapêuticas é essencial para o manejo adequado da doença.
O que é a colangite?
A colangite refere-se à inflamação dos ductos biliares, podendo ser aguda ou crônica. A colangite ascendente ocorre devido a uma infecção bacteriana, geralmente secundária a uma obstrução do fluxo biliar. A colangite esclerosante primária é uma doença autoimune progressiva que leva à fibrose dos ductos biliares. A colangite piogênica recorrente é comum em regiões endêmicas e está associada a infecções repetitivas.
Principais causas e fatores predisponentes
As causas da colangite podem ser classificadas em obstrutivas, infecciosas, autoimunes e metabólicas.
Entre as obstrutivas, a coledocolitíase é a principal causa, resultando da migração de cálculos da vesícula biliar para o ducto colédoco. Outras causas incluem estenoses biliares, que podem ser secundárias a manipulações cirúrgicas ou doenças como a colangite esclerosante primária, além de neoplasias hepatobiliares e pancreáticas, que podem causar compressão extrínseca e obstrução do fluxo biliar. Parasitoses biliares, como ascaridíase e clonorquíase, também são relevantes em áreas endêmicas.
As causas infecciosas envolvem infecção bacteriana ascendente devido à estase biliar provocada por obstrução, etiologias virais e fúngicas, mais comuns em imunossuprimidos (como citomegalovírus e Candida spp.), e infecções parasitárias, especialmente em populações expostas a Schistosoma ou Clonorchis sinensis.
As causas autoimunes incluem a colangite esclerosante primária, frequentemente associada à doença inflamatória intestinal, e a colangite autoimune, que pode ocorrer isoladamente ou em conjunto com hepatite autoimune.
Fatores metabólicos e predisponentes incluem idade avançada, que aumenta o risco de coledocolitíase e malignidades biliares, imunossupressão (presente em pacientes transplantados, oncológicos e HIV-positivos), diabetes mellitus, que predispõe a complicações infecciosas graves, além de histórico de intervenções biliares, como CPER, cirurgias hepáticas ou transplante hepático, fatores que elevam o risco de complicações biliares. A disfunção do esfíncter de Oddi também pode contribuir para a estase biliar crônica e predisposição a infecções recorrentes.
Como diferenciar os tipos de colangite?
A colangite pode ser classificada em diferentes tipos de acordo com sua etiologia e evolução clínica. A colangite ascendente aguda é a forma mais comum e está relacionada à infecção bacteriana secundária a uma obstrução biliar, como coledocolitíase ou estenoses. Essa condição se desenvolve rapidamente e pode evoluir para sepse se não tratada de forma oportuna.
Já a colangite esclerosante primária é uma doença inflamatória crônica de natureza autoimune, associada frequentemente à doença inflamatória intestinal, principalmente à retocolite ulcerativa. Caracteriza-se por inflamação progressiva e fibrose dos ductos biliares, levando a complicações como colestase crônica e cirrose biliar secundária.
Por outro lado, a colangite secundária pode surgir como resultado de infecções virais, fúngicas ou até tuberculose, especialmente em pacientes imunocomprometidos. Essa forma pode ser confundida com a colangite ascendente, mas a ausência de obstrução biliar evidente ajuda a diferenciá-la.
Outra categoria importante é a colangite piogênica recorrente, mais comum em áreas endêmicas da Ásia, sendo frequentemente associada a infecções parasitárias crônicas. Esse tipo de colangite é caracterizado por episódios repetitivos de inflamação dos ductos biliares, que podem levar a dilatação ductal e formação de abscessos hepáticos.
O diagnóstico diferencial entre essas formas requer uma abordagem combinada de exames laboratoriais e de imagem. A ultrassonografia é útil para avaliar dilatação das vias biliares e a presença de cálculos, enquanto a tomografia computadorizada e a colangiorressonância permitem uma análise mais detalhada das alterações estruturais.
Além disso, exames laboratoriais, como elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina e transaminases, podem auxiliar na diferenciação dos tipos de colangite e orientar a conduta terapêutica.
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Os principais sintomas da colangite: o que observar no paciente?
A colangite ascendente se manifesta com sinais e sintomas típicos, sendo fundamental reconhecer precocemente o quadro clínico para evitar complicações. A Tríade de Charcot, composta por febre e calafrios, icterícia e dor no hipocôndrio direito, está presente na maioria dos casos e deve alertar o clínico para a possibilidade da doença. O paciente pode apresentar febre alta associada a calafrios intensos, resultado da infecção sistêmica decorrente da ascensão bacteriana através dos ductos biliares.
A icterícia ocorre devido à obstrução do fluxo biliar e consequente acúmulo de bilirrubina na corrente sanguínea, levando ao amarelamento da pele e mucosas. A dor no hipocôndrio direito, geralmente de moderada a intensa, pode ser contínua ou em cólica, irradiando para a região dorsal ou epigástrica.
Nos casos mais graves, ocorre a progressão para a Pêntade de Reynolds, que inclui hipotensão e alteração do estado mental, configurando um quadro de sepse de origem biliar. A hipotensão resulta da resposta inflamatória sistêmica e da vasodilatação induzida por endotoxinas bacterianas. Já as alterações do estado mental, como confusão e letargia, podem ser secundárias à sepse, hipoperfusão cerebral ou encefalopatia hepática, especialmente em pacientes com disfunção hepática prévia.
É importante ressaltar que pacientes idosos, imunossuprimidos e com comorbidades podem apresentar manifestações atípicas, como febre discreta, ausência de icterícia evidente e sintomas inespecíficos como fadiga, náuseas e mal-estar geral. Dessa forma, a suspeita clínica deve ser mantida mesmo em apresentações menos clássicas, e exames complementares devem ser solicitados para confirmação diagnóstica.
Como evitar erros e garantir a precisão no diagnóstico
O diagnóstico preciso da colangite depende de uma abordagem integrada, envolvendo a avaliação clínica, exames laboratoriais e métodos de imagem. A suspeita deve ser levantada diante de um paciente com febre, icterícia e dor no hipocôndrio direito, principalmente quando há história de cálculos biliares ou manipulação das vias biliares.
Os exames laboratoriais frequentemente demonstram leucocitose com predomínio de neutrófilos, aumento de bilirrubinas diretas, fosfatase alcalina e GGT, indicativos de colestase.
A PCR e a procalcitonina podem auxiliar na avaliação da gravidade do processo inflamatório. Hemoculturas são fundamentais, pois até 70% dos pacientes apresentam bacteremia, sendo os patógenos mais comuns Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Enterococcus spp.
Entre os exames de imagem, a ultrassonografia é a primeira escolha na investigação inicial, pois permite identificar dilatação das vias biliares e a presença de cálculos no colédoco. No entanto, a colangiorressonância magnética é considerada o exame mais sensível e específico para a avaliação detalhada da anatomia biliar.
Nos casos em que há necessidade de confirmação diagnóstica e tratamento simultâneo, a CPER (Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada) é a técnica de escolha, permitindo drenagem biliar, remoção de cálculos e colocação de stents quando necessário. A escolha do método diagnóstico adequado e sua correta interpretação são essenciais para evitar atrasos no tratamento e reduzir complicações.
Tratamento da colangite
O tratamento da colangite deve ser iniciado de forma rápida e direcionado à resolução da infecção e desobstrução do fluxo biliar. O suporte clínico envolve a administração de fluidos intravenosos para estabilização hemodinâmica, controle da dor e suporte ventilatório quando necessário. Pacientes com sinais de sepse devem receber medidas agressivas de reanimação volêmica, monitorização contínua e, se indicado, suporte vasopressor.
A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada precocemente, cobrindo bactérias Gram-negativas entéricas e anaeróbios, com ajuste baseado em hemoculturas e culturas biliares. Regimes comuns incluem cefalosporinas de terceira geração associadas a metronidazol, fluoroquinolonas ou combinações como piperacilina-tazobactam.
Em pacientes críticos ou com histórico de infecção por microrganismos resistentes, o uso de carbapenêmicos pode ser indicado. A duração da antibioticoterapia geralmente varia de 7 a 14 dias, dependendo da resposta clínica e da eliminação da obstrução biliar.
A drenagem biliar é a pedra angular do tratamento, sendo realizada preferencialmente por CPER com esfincterotomia e remoção de cálculos ou colocação de stents para aliviar a obstrução. Em pacientes instáveis ou quando a CPER não está disponível, a drenagem biliar percutânea guiada por ultrassonografia ou tomografia pode ser utilizada como alternativa, principalmente em casos de dilatação significativa da via biliar.
A intervenção cirúrgica fica reservada para casos de falha das abordagens minimamente invasivas ou presença de complicações, como perfuração biliar, formação de abscessos hepáticos ou estenoses severas intratáveis. Em casos selecionados, especialmente na colangite recorrente associada à doença biliar crônica, a colecistectomia pode ser indicada para evitar episódios futuros.
Conclusão
A colangite é uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e manejo adequado. A combinação de antibioticoterapia e desobstrução biliar é essencial para a recuperação do paciente e prevenção de complicações. O avanço das técnicas de imagem e terapias minimamente invasivas têm reduzido a morbimortalidade associada a essa condição.
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FONTES:
- Manual do Residente de Clínica Médica . 3. ed. Santana de Parnaíba [SP]: Manole, 2023.
- Harrison's Principles of Internal Medicine. 21. ed. [S. l.: s. n.], 2022.