O choque neurogênico é uma condição grave, resultante de lesões medulares traumáticas. De acordo com os dados epidemiológicos do Ministério da Saúde, cerca de 10.000 novos casos de trauma raquimedular são reportados anualmente, sendo 1% deles associados a choque neurogênico. Apesar da sua relativa raridade, seus impactos podem ser significativos. Visto isso, vamos revisar sua apresentação clínica e manejo.
O que é choque neurogênico? Conceitos fundamentais para médicos
O choque neurogênico é caracterizado pela hipoperfusão dos tecidos orgânicos devido à perda do controle simpático normal sobre o tônus vascular. Essa disfunção ocorre quando há uma lesão na medula espinhal, principalmente na porção cervical e torácica superior. Isso resulta em vasoplegia e uma redução na resistência vascular periférica, levando à queda da pressão arterial e diminuição da perfusão de órgãos nobres.
Qual a diferença entre choque neurogênico e choque espinhal?
É importante distinguir o choque neurogênico do choque espinhal. Enquanto o choque espinhal envolve a disfunção temporal da medula espinhal, o choque neurogênico está mais relacionado a uma disfunção no sistema nervoso autônomo, principalmente no controle simpático da pressão arterial e da vasodilatação.
Choque neurogênico: causas e fatores de risco
A etiologia do choque neurogênico está diretamente relacionada às lesões na medula espinhal. Essa lesão, a qual pode acontecer em característica da fratura ou luxação vertebral, é causada por traumas como acidentes automobilísticos e quedas de grande energia, tendo como fatores de risco a ausência de medidas de proteção, como uso do cinto de segurança e utilização de EPIs em trabalhos realizados em alturas.
Dentro do grupo das faturas, aquelas ocorridas acima do nível T6 são de maior risco para o choque neurogênico. Outros fatores incluem a idade avançada, que pode comprometer a capacidade de compensação cardiovascular, e a presença de comorbidades, como hipertensão ou doenças cardiovasculares, que tornam o sistema cardiovascular mais vulnerável a disfunções hemodinâmicas.
Fisiopatologia: o que acontece no organismo?
A fisiopatologia do choque neurogênico acontece pela interrupção das vias simpáticas descendentes. Essas lesões provocam dano direto aos axônios e membranas neurais em áreas de vias nervosas críticas, como o núcleo intermédio-lateral, a substância cinzenta lateral e a raiz anterior da medula espinhal. Como resultado, ocorre uma perda do tônus simpático, levando ao descontrole hemodinâmico.
A perda do controle simpático gera a dilatação dos vasos sanguíneos não responsiva a alterações pressóricas, especialmente nas extremidades inferiores, resultando em diminuição do retorno venoso. Isso reduz o volume sistólico e o débito cardíaco, causando hipotensão grave. Além disso, a ausência de regulação simpática leva à bradicardia, característica típica deste tipo de choque e útil para diferenciar dos demais tipos, os quais causam taquicardia.
Essa fisiopatologia inicial também desencadeia uma segunda fase horas ou dias após o choque inicial. Nessa fase secundária são achados distúrbios vasculares, desequilíbrios eletrolíticos e edema exacerbado, o que pode complicar com a necrose hemorrágica da substância cinzenta no local da lesão.
Veja também:
- Residência médica em Medicina de Emergência: rotina, mercado de trabalho e salário
- Cardiologia: residência médica, mercado de trabalho e remuneração
- Residência Médica em Cirurgia Cardiovascular: rotina e salário
Sintomas do choque neurogênico: como identificar rapidamente?
O quadro clínico tem como tríade clássica a disreflexia, bradicardia e hipotensão. A presença de arritmias cardíacas é um achado comum, especialmente a bradicardia sinusal por perda do controle supraspinal sobre o nó sinusal. Outras arritmias ventriculares mais graves podem surgir mais raramente.
Dentro de um quadro de choque neurogênico, a perda do tônus simpático causa vasodilatação generalizada e hipotensão. O choque quente ocorre na fase inicial, caracterizado por pele quente e extremidades bem perfundidas devido à vasodilatação sem vasoconstrição compensatória. Já o choque frio é uma fase tardia, onde a hipotensão prolongada leva à hipoperfusão tecidual, com extremidades frias, cianóticas e sinais de choque circulatório avançado.
Sistema respiratório
No sistema respiratório, a lesão medular pode afetar a expansão torácica, especialmente em lesões cervicais altas. Em um contexto de choque neurogênico, o erro de aferência simpática pode resultar em uma resposta anormal ao estímulo vagal, como no caso da broncoaspiração, que pode induzir bradicardia e até parada cardiorrespiratória.
A regulação térmica é outro aspecto importante, já que os pacientes com lesão medular perdem a capacidade de eliminar o calor corporal, resultando em hiperpirexia (temperatura acima de 40°C) sem sudorese, além de frequentemente relatarem sensação de frio. O cuidado com a pele também é necessário devido à perda de sensibilidade e à resposta exacerbada dos receptores adrenérgicos periféricos, o que aumenta o risco de lesões por pressão.
Sistema urinário
No sistema urinário, provoca a bexiga neurogênica flácida e atônica nas lesões da medula espinhal inferior, enquanto nas lesões mais altas pode evoluir para uma bexiga espástica. No sistema gastrointestinal, o íleo paralítico é comum, com risco de aspiração e distúrbios gástricos devido ao estresse metabólico, como ulcerações de mucosa do estômago.
Critérios diagnósticos: guia para médicos
O diagnóstico do choque neurogênico deve ser pensado para todos os pacientes com lesões na medula espinhal que chegam à emergência. A avaliação inicial deve incluir uma anamnese detalhada e exame físico, procurando sinais como sensibilidade dolorosa na linha média da coluna vertebral, desalinhamentos vertebrais (step-offs), déficits neurológicos e resposta pupilar anormal.
A exclusão de outras causas de choque é necessária ainda no momento de avaliação inicial. Pacientes politraumatizados podem apresentar choque hemorrágico, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco ou insuficiência adrenal, todos os quais podem causar hipotensão e mascarar o choque neurogênico. Para isso, o uso de exames complementares pode ser feito, como hemograma, gasometria arterial, USG FAST, TC e RM.
Os achados clínicos característicos do choque neurogênico incluem a tríade clássica mencionada acima. Essa apresentação contrasta com o choque hipovolêmico, no qual a hipotensão é acompanhada por taquicardia e má perfusão periférica. A bradicardia no choque neurogênico ocorre pela falta de resposta simpática ao reflexo vagal, o que o diferencia ainda mais de outros tipos de choque.
O uso de monitorização hemodinâmica invasiva, como cateterização arterial e monitoramento da pressão venosa central, pode ser necessário em casos graves para guiar a reposição volêmica e o uso de vasopressores.
Conduta no choque neurogênico: passo a passo para médicos e residentes
O tratamento tem como principal objetivo a estabilização hemodinâmica, já que a perda do controle simpático e a vasodilatação generalizada resultam em hipotensão grave, que pode comprometer a perfusão de órgãos vitais, especialmente a medula espinhal. O manejo inicial deve ocorrer em UTI, com monitoramento rigoroso da pressão arterial, frequência cardíaca e função respiratória.
Hipotensão
A primeira linha de tratamento para a hipotensão envolve a reposição volêmica intravenosa. O uso de fluidos visa corrigir a dilatação vascular típica deste tipo de choque. No entanto, deve-se evitar a administração excessiva de líquidos, já que a sobrecarga pode agravar complicações como edema pulmonar e insuficiência renal. O objetivo é atingir a euvolemia, sem causar distensão vascular excessiva.
Quando a hipotensão persistir após a correção do volume, a segunda linha de tratamento consiste no uso de vasopressores e inotrópicos. A Norepinefrina é frequentemente preferida devido à sua ação combinada alfa e beta-adrenérgica, o que ajuda tanto a combater a hipotensão quanto a bradicardia associada ao choque Em casos raros de hipotensão refratária, pode-se considerar o uso de epinefrina, embora isso seja incomum. O objetivo é manter a PAM entre 85 e 90 mmHg, especialmente entre os primeiros 7 e 10 dias.
Bradicardia
O tratamento da bradicardia visa reduzir o tônus vagal excessivo. O uso de Atropina é indicado para bloquear a estimulação vagal e melhorar a frequência cardíaca. Se persistente, agentes como Isoproterenol, que tem efeito cronotrópico puro, ou Metilxantinas, como a teofilina e a aminofilina, podem ser úteis para aumentar a frequência cardíaca. Esses medicamentos estimulam o sistema nervoso central, proporcionando um alívio temporário para a bradicardia que não responde aos tratamentos mais comuns.
Além do manejo hemodinâmico, a imobilização da coluna cervical deve ser uma prioridade na sala de emergência. O uso de esteroides direto não é mais recomendado pelo aumento do risco de infecções e outras complicações. Nos casos mais graves e resistentes às terapias propostas, um recurso inovador é a oclusão endovascular do balão da aorta (REBOA).
O REBOA é um procedimento minimamente invasivo cada vez mais usado na área do trauma, consistindo na inserção de um balão inflável pela Artéria Femoral para interromper o fluxo na aorta abdominal. Isso acarreta na priorização da nutrição dos órgãos nobres em detrimento dos membros inferiores e outros órgãos abdominais Por fim, a estabilização no pronto socorro visa a manutenção da perfusão dos órgãos nobres enquanto o paciente aguarda o manejo definitivo do seu trauma raquimedular pela neurocirurgia.
Aprenda com especialistas: faça o extensivo Eu Médico Residente
A prova de residência médica exige do candidato não apenas conhecimento teórico, mas também a capacidade de interpretar e resolver questões de forma estratégica. Para garantir a sua aprovação na residência médica, não basta apenas estudar – é preciso um método eficiente e direcionado.
No Eu Médico Residente, oferecemos exatamente isso! Extensivos que estão numa plataforma de métricas, integrada com inteligência artificial, monta simulados e revisões personalizadas para otimizar seu desempenho. Além disso, nosso MedTrack atua como um mentor virtual, criando um cronograma de estudos ajustado às suas necessidades. Contamos também com um banco de mais de 60 mil questões comentadas, E-books detalhados, resumos, mapas mentais e flashcards.
Leia Mais:
- Choque: aprenda o diagnóstico e a condução
- Oligúria: o que é, etiologias e tratamentos
- Tetralogia de Fallot: o que é, diagnóstico e tratamento
- Cardite reumática: o que é, fisiopatologia, sintomas e tratamento
- Defeito do septo atrioventricular: causas, sintomas e tratamento
FONTES:
- Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults - UpToDate
- DAVE, S.; DAHLSTROM, J. J.; WEISBROD, L. J. Neurogenic Shock - StatPearls - NCBI Bookshelf
- PELLEGRINI, Juliana Oliveira. Neurogenic Shock: Clinical Management and Particularities in an Emergency Room