O câncer de vulva é uma neoplasia relativamente rara, representando cerca de 3% a 5% dos cânceres ginecológicos, sendo mais comum em mulheres idosas. No entanto, com o aumento da expectativa de vida, observa-se um crescimento na incidência, o que torna essencial que os profissionais de saúde estejam atentos aos seus sinais, sintomas e opções de tratamento. Este artigo tem como objetivo fornecer um guia completo sobre o câncer de vulva, incluindo suas causas, diagnóstico e tratamento, visando auxiliar na condução eficaz do manejo dessa condição.
O que é o câncer de vulva?
O câncer de vulva refere-se ao desenvolvimento de neoplasias malignas nos tecidos que compõem a vulva, a parte externa do sistema genital feminino, incluindo os lábios maiores e menores, o clitóris e o vestíbulo vaginal. O tipo histológico mais comum é o carcinoma espinocelular (ou carcinoma de células escamosas), responsável por cerca de 90% dos casos. Outros tipos incluem o melanoma, carcinoma basocelular, adenocarcinoma e sarcoma, embora sejam significativamente menos comuns. A evolução tende a ser lenta, o que pode contribuir para um diagnóstico tardio em muitos casos.
Quais são as causas?
As causas deste tipo de câncer não são completamente compreendidas, mas sabe-se que existem fatores de risco bem estabelecidos que aumentam a probabilidade de desenvolvimento da doença:
Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)
O HPV, especialmente os tipos 16 e 18, é um fator de risco significativo, particularmente em mulheres jovens. A infecção pelo Papilomavírus Humano induz alterações celulares pré-malignas, que podem evoluir para carcinoma espinocelular.
Idade avançada
A maioria dos casos de câncer de vulva ocorre em mulheres com mais de 60 anos. O envelhecimento é associado à diminuição da imunidade celular e à capacidade de reparação do DNA.
Líquen escleroso e outras dermatoses vulvares
Condições crônicas que causam inflamação, como líquen escleroso, aumentam o risco de desenvolvimento deste tipo de câncer. Essas condições causam atrofia e cicatrização da pele, promovendo alterações malignas.
Imunossupressão
Mulheres imunocomprometidas, como aquelas que vivem com HIV ou que fazem uso prolongado de corticosteróides, apresentam maior risco de desenvolver lesões precursoras e câncer.
História de neoplasias intraepiteliais ou cânceres ginecológicos
Mulheres com história de neoplasia intraepitelial vulvar (VIN), cervical ou vaginal têm maior probabilidade de desenvolver câncer de vulva.
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Sintomas de câncer de vulva
Os sintomas do câncer de vulva são frequentemente vagos e inespecíficos, o que pode atrasar o diagnóstico. Os principais sinais e sintomas incluem:
Prurido vulvar persistente
É o sintoma mais comum e pode ser confundido com condições dermatológicas benignas, como o líquen escleroso.
Lesões ou ulcerações visíveis
A presença de uma massa, verruga, nódulo ou úlcera na região vulvar que não cicatriza deve levantar suspeitas. Essas lesões podem ser dolorosas ou assintomáticas.
Dor ou desconforto vulvar
Dor localizada, sensação de queimação ou desconforto ao urinar ou durante as relações sexuais podem estar presentes.
Sangramento anormal
Sangramentos fora do período menstrual, especialmente em mulheres na pós-menopausa, ou sangramentos após trauma ou coito podem ocorrer.
Aumento dos linfonodos inguinais
Em casos mais avançados, o câncer de vulva pode se disseminar para os linfonodos, resultando em linfadenopatia palpável.
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Diagnóstico do câncer de vulva
O diagnóstico do câncer de vulva baseia-se em uma avaliação clínica minuciosa, associada a exames de imagem e à confirmação histopatológica. O processo diagnóstico começa com uma anamnese detalhada e exame físico, sendo essencial investigar fatores de risco como a infecção pelo HPV, história prévia de neoplasias ginecológicas e condições que levam à imunossupressão, como o uso prolongado de corticosteroides ou a presença de HIV.
O exame físico deve incluir uma inspeção cuidadosa da vulva, buscando por lesões suspeitas, como nódulos, úlceras ou áreas de atrofia. A palpação dos linfonodos inguinais é fundamental para identificar qualquer aumento, que pode indicar metástase linfonodal.
O diagnóstico definitivo, no entanto, só pode ser estabelecido com a realização de uma biópsia da lesão suspeita. Esse procedimento pode ser realizado de forma incisional (retirando-se apenas uma amostra da lesão) ou excisional (removendo-se toda a lesão), a depender do tamanho e da localização do tumor. A análise histopatológica da amostra colhida permite a determinação do tipo histológico do tumor, do grau de invasão tecidual e se as margens cirúrgicas estão livres de células malignas, informações essenciais para o planejamento do tratamento.
Para uma avaliação mais precisa da extensão do tumor e possíveis disseminações, são frequentemente solicitados exames de imagem. A ressonância magnética (RM) pélvica é o exame de escolha para avaliar a invasão local do câncer, particularmente em tecidos moles.
A tomografia computadorizada (TC) pode ser usada para investigar metástases pélvicas ou abdominais, enquanto a ultrassonografia pode ser útil em alguns casos, principalmente na avaliação de linfonodos. Em estágios mais avançados da doença, a tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) pode ser indicada para identificar metástases à distância, proporcionando uma visão global da disseminação tumoral e ajudando no planejamento terapêutico mais adequado.
Qual é o tratamento?
O tratamento do câncer de vulva é multifacetado e depende de diversos fatores, como o estágio da doença, o tipo histológico do tumor, a localização exata da lesão e a condição geral da paciente. O manejo do câncer vulvar geralmente envolve uma combinação de abordagens cirúrgicas, radioterápicas e, em alguns casos, quimioterápicas, visando tanto o controle local da doença quanto a prevenção de recidivas ou metástases.
A cirurgia é a principal modalidade de tratamento, sendo indicada para a grande maioria das pacientes. O objetivo da cirurgia é a remoção completa do tumor com margens de segurança. Dependendo da extensão e localização da lesão, podem ser realizados diferentes tipos de intervenções cirúrgicas.
A excisão local ampla é frequentemente usada para tumores pequenos e bem localizados, enquanto a vulvectomia parcial ou total pode ser necessária em casos de tumores maiores ou mais invasivos. Na vulvectomia parcial, apenas a porção afetada da vulva é removida, preservando-se o máximo possível de tecido saudável. Já na vulvectomia total, toda a vulva é removida, sendo esta intervenção reservada para casos de doença extensa.
Além disso, é comum a realização de linfadenectomia inguinal bilateral, onde os linfonodos inguinais são removidos para avaliar se houve disseminação da doença. A presença de metástases linfonodais é um importante fator prognóstico e pode influenciar o tratamento adjuvante.
A radioterapia tem um papel crucial no tratamento do câncer de vulva, especialmente em casos de doença avançada ou quando o comprometimento linfonodal está presente. Ela pode ser utilizada como tratamento primário em pacientes que não são candidatas à cirurgia, seja por comorbidades graves, idade avançada ou localização tumoral que comprometa estruturas adjacentes de maneira irreversível.
No entanto, seu uso mais frequente é como terapia adjuvante à cirurgia, sendo recomendada principalmente em casos onde há comprometimento linfonodal ou quando as margens cirúrgicas estão próximas ao tumor (margens cirúrgicas comprometidas ou insuficientes). Nestes casos, a radioterapia visa erradicar células malignas residuais, diminuindo o risco de recidiva local. A radioterapia pélvica ou inguinal também pode ser indicada em casos onde há metástases linfonodais inguinais.
A quimioterapia, embora não seja o tratamento de escolha inicial para o câncer de vulva, pode desempenhar um papel em casos selecionados. A quimioterapia é frequentemente reservada para pacientes com doença metastática ou localmente avançada que não pode ser completamente removida por cirurgia.
A quimioterapia neoadjuvante pode ser utilizada para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia, facilitando a ressecção completa e reduzindo a necessidade de cirurgias mais radicais. Regimes quimioterápicos baseados em platina, como cisplatina, são comumente usados. A quimioterapia também pode ser associada à radioterapia em alguns casos, como em pacientes com tumores volumosos ou com disseminação linfonodal extensa, onde a terapia combinada pode melhorar os resultados.
Nos últimos anos, o uso de terapias-alvo e imunoterapia tem se tornado um campo de pesquisa promissor no tratamento de cânceres associados ao HPV, incluindo o câncer de vulva. Embora essas abordagens ainda estejam em fase experimental para este tipo específico de câncer, inibidores de checkpoint imunológicos, como o pembrolizumab, têm demonstrado resultados encorajadores em alguns estudos.
Essas drogas agem modulando o sistema imunológico da paciente para que ele reconheça e ataque as células tumorais de forma mais eficaz. Essa modalidade terapêutica é particularmente interessante em pacientes com tumores causados pelo HPV, uma vez que o câncer induzido por vírus tende a ser imunogênico. No entanto, são necessárias mais evidências clínicas robustas antes que essa abordagem se torne parte integrante do tratamento padrão para este tipo de câncer.
Conclusão
O câncer de vulva, embora raro, é uma doença potencialmente curável se diagnosticada precocemente. No entanto, seu diagnóstico muitas vezes é atrasado devido à natureza inespecífica dos sintomas e à semelhança com condições benignas da vulva. O reconhecimento dos fatores de risco, como infecção pelo HPV e imunossupressão, é essencial para a detecção precoce. O manejo adequado envolve uma abordagem multidisciplinar, combinando cirurgia, radioterapia e, em alguns casos, quimioterapia.
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FONTES:
- Manual do Residente de Clínica Médica . 3. ed. Santana de Parnaíba [SP]: Manole, 2023.
- Rotinas em ginecologia. 8. ed. [S. l.: s. n.], 2023.