A síndrome hepatorrenal (SHR) é uma complicação grave e potencialmente fatal que ocorre em pacientes com doença hepática avançada, especialmente aqueles com cirrose e ascite. Esta condição representa um desafio significativo para médicos e profissionais de saúde, pois está associada a um prognóstico ruim e a opções limitadas de tratamento. Entender a SHR é crucial para a detecção precoce e manejo adequado dos pacientes afetados.
O que é a síndrome hepatorrenal?
A síndrome hepatorrenal é uma forma de insuficiência renal funcional que ocorre em pacientes com doença hepática grave, como cirrose ou hepatite fulminante, na ausência de outras causas identificáveis de insuficiência renal.
A Síndrome é caracterizada por uma redução significativa no fluxo sanguíneo renal, levando à disfunção dos rins sem alterações estruturais significativas. Existem dois tipos principais de síndrome hepatorrenal: tipo 1, que é uma forma rapidamente progressiva, e tipo 2, que é uma forma mais lentamente progressiva.
Etiologia
A etiologia do problema está fortemente relacionada à presença de cirrose e ascite. Os principais fatores que contribuem para o desenvolvimento da SHR incluem:
Cirrose Hepática
A principal causa subjacente da SHR é a cirrose hepática, uma condição na qual o fígado está cronicamente danificado e cicatrizado.
Ascite
A acumulação de líquido no abdômen (ascite) é comum em pacientes com cirrose e pode predispor ao desenvolvimento de SHR.
Hipotensão Arterial Sistêmica
A vasodilatação esplâncnica e a redução da pressão arterial sistêmica desempenham um papel crucial na patogênese da SHR.
Infecções
Infecções bacterianas, como peritonite bacteriana espontânea, são gatilhos frequentes para o desenvolvimento de SHR.
Fisiopatologia da síndrome hepatorrenal
A fisiopatologia da síndrome hepatorrenal envolve uma complexa interação de fatores hemodinâmicos e hormonais:
Vasodilatação Esplâncnica
Em pacientes com cirrose, há uma vasodilatação significativa dos vasos esplâncnicos devido ao aumento de substâncias vasodilatadoras, como o óxido nítrico, ocasionando um roubo de fluxo e hipoperfusão renal.
Redução do Volume Arterial Eficaz
A vasodilatação esplâncnica leva a uma redução do volume arterial efetivo, que é percebido pelos rins como hipovolemia.
Ativação Neuro Hormonal
Para compensar a aparente hipovolemia, ocorre a ativação dos sistemas renina-angiotensina-aldosterona (RAA) e simpático, resultando em vasoconstrição renal intensa.
Diminuição do Fluxo Sanguíneo Renal
A vasoconstrição renal reduz o fluxo sanguíneo para os rins, causando insuficiência renal funcional.
Quais são os sintomas?
Os sintomas da síndrome hepatorrenal (SHR) podem ser sutis e inespecíficos, especialmente em estágios iniciais, tornando o diagnóstico precoce um desafio. No entanto, à medida que a doença progride, os pacientes podem apresentar uma série de sinais e sintomas.
Um dos sintomas mais evidentes é a redução da diurese, onde há uma diminuição significativa na produção de urina, frequentemente acompanhada de oligúria, definida como uma produção de urina inferior a 500 ml por dia. Este é um sinal alarmante de comprometimento renal.
Além disso, a ascite refratária, que é a acumulação de líquido no abdômen que não responde ao tratamento diurético, é uma característica comum da SHR. Este acúmulo de líquido pode causar desconforto abdominal significativo e é frequentemente um indicador de que a função renal está deteriorando-se. Outro sintoma associado é o edema generalizado, caracterizado por inchaço nas pernas, tornozelos e, ocasionalmente, no abdômen, devido à retenção de líquidos.
Pacientes com SHR também frequentemente relatam fadiga e fraqueza. Estes sintomas são atribuíveis tanto à insuficiência renal quanto à hepática concomitante, refletindo o estado geral de debilidade do paciente. Além disso, podem ocorrer alterações mentais, como confusão e encefalopatia hepática, que são indicativas de uma disfunção hepática significativa que afeta o cérebro. Estas alterações mentais podem variar de leves, como dificuldade de concentração e irritabilidade, a severas, incluindo desorientação e coma hepático.
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Como fazer o diagnóstico da síndrome hepatorrenal?
O diagnóstico da síndrome hepatorrenal é primariamente clínico e envolve a exclusão de outras causas de insuficiência renal em pacientes com doença hepática avançada. Os critérios de diagnóstico incluem a presença de doença hepática avançada com insuficiência hepática e ascite, uma taxa de filtração glomerular (TFG) baixa, frequentemente evidenciada por níveis de creatinina sérica superiores a 1,5 mg/dL.
Além disso, é crucial a ausência de choque, hipovolemia ou outras causas aparentes de insuficiência renal. Um aspecto chave do diagnóstico é a não melhora significativa da função renal após a administração de albumina intravenosa, que ajuda a excluir outras causas de insuficiência renal como necrose tubular aguda. A ecografia renal normal, sem evidência de obstrução ou doença renal parenquimatosa, também é necessária para confirmar o diagnóstico.
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Tratamento
O tratamento da SHR é desafiador e visa principalmente melhorar a perfusão renal e tratar a doença hepática subjacente. A terapia com vasoconstritores, como a terlipressina 2 mg/dia, combinada com albumina intravenosa 20-40 g/dia, pode melhorar a perfusão renal ao contrair os vasos sanguíneos e aumentar a pressão arterial. Este tratamento visa reverter a vasodilatação esplâncnica e restaurar o fluxo sanguíneo renal.
Caso não haja redução de 25% da creatinina basal, a dose da terlipressina pode ser aumentada, a cada 2 dias, em 1 mg/dia até a dose máxima de 12 mg/dia. O tratamento deve ser interrompido quando a creatinina retornar para até 0,3 mg/dL acima do basal, ou após o tempo máximo de 14 dias.
Paracenteses de grande volume podem ser usadas para reduzir a pressão intra-abdominal em pacientes com ascite significativa, aliviando o desconforto e ajudando a melhorar a função respiratória e renal.
O transplante de fígado é considerado a única cura definitiva para pacientes com síndrome hepatorrenal tipo 1 ou tipo 2, pois aborda a causa subjacente da disfunção renal e hepática. O transplante hepático pode melhorar significativamente a sobrevida a longo prazo e a qualidade de vida dos pacientes. No entanto, devido à escassez de doadores de órgãos, muitos pacientes precisam de tratamento de suporte enquanto aguardam o transplante.
A diálise pode ser necessária como medida de suporte para pacientes com insuficiência renal grave até que o transplante hepático possa ser realizado. A diálise ajuda a remover as toxinas acumuladas no sangue devido à insuficiência renal, mas não altera o curso da SHR.
Conclusão
A síndrome hepatorrenal é uma complicação devastadora da doença hepática avançada, caracterizada por insuficiência renal funcional e prognóstico ruim. A detecção precoce e o manejo adequado são essenciais para melhorar os desfechos clínicos. Embora as opções de tratamento sejam limitadas, a terapia com vasoconstritores e o transplante hepático oferecem esperança para muitos pacientes. Profissionais de saúde devem estar atentos aos sinais e sintomas da SHR para proporcionar o melhor cuidado possível aos seus pacientes.
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FONTES:
- Manual do Residente de Clínica Médica . 3. ed. Santana de Parnaíba [SP]: Manole, 2023.
- Harrison's Principles of Internal Medicine. 21. ed. [S. l.: s. n.], 2022.
- Medicina de emergência: abordagem prática. 17. ed. [S. l.]: Manole, 2023.