A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) ou cardiorrespiratória - e, neste texto especificamente, a RCP em crianças - é a técnica utilizada para reverter ou evitar a morte súbita de pacientes com as funções respiratória e circulatória ausentes ou seriamente comprometidas.
De acordo com o Manual MSD, a taxa de mortalidade por parada cardiorrespiratória (PCR) em lactentes e crianças fora do hospital é de aproximadamente 90%. Já a taxa intra-hospitalar de mortes é de cerca de 65%.
O índice de mortalidade é menor em hospitais porque, nestes locais, o paciente é assistido de maneira direcionada, através das compressões torácicas de qualidade, ventilação adequada assistida e uso de medicamentos específicos.
RCP em crianças: O que é a ressuscitação cardiopulmonar?
A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é um conjunto de manobras emergenciais utilizadas para salvar pacientes que estão enfrentando uma parada cardiorrespiratória (PCR).
Nas crianças, a PCR raramente é inesperada – sendo, comumente, ocasionada pela falência cardiovascular e/ou respiratória, resultante de falta de oxigenação e perfusão tecidual adequadas.
Por isso é caracterizada pela irresponsividade, ausência de pulso e de respiração.
Uma PCR pode muito rapidamente resultar em morte cerebral ou em lesões irreversíveis, uma vez que a demanda por oxigênio nessa faixa etária é maior do que a de adultos.
Sendo assim, é preciso fazer a monitorização dos sinais da parada – que pode ser ocasionada por ventilação inadequada, baixo débito cardíaco, ou a complicação de algum processo infeccioso, por exemplo.
Como identificar a necessidade de RCP em crianças?
A RCP pediátrica é utilizada para reverter a parada cardiorrespiratória (PCR), situação muitas vezes multifatorial.
Conforme citado acima, ela pode ser ocasionada principalmente por:
- Asfixia;
- Obstrução das vias aéreas altas ou baixas;
- Intoxicações;
- Quadros infecciosos;
- Febre;
- Distúrbios hidroeletrolíticos;
- Sufocamento;
- Entre outros.
A febre alta ou o agravamento de algum quadro infeccioso, como por exemplo a infecção do trato urinário, pode resultar numa PCR.
Por consequência, a RCP pediátrica deve ser realizada. Nesses casos, é necessário fazer a monitorização dessas crianças.
A RCP também deve ser iniciada se a criança estiver sem pulso detectável ou em bradicardia com hipoperfusão tecidual.
Quando a frequência cardíaca é menor que 60 bpm, a criança começa a apresentar sinais de choque, sem melhora mesmo com oxigenação adequada.
Classificação utilizada para a RCP neonatal
Para descrever a condição cardiorrespiratória e neurológica do recém-nascido utilizamos a classificação de Apgar – escala padrão de avaliação do RN –, realizada entre o primeiro e o quinto minuto de vida.
A classificação de Apgar avalia se o bebê tem boa vitalidade ou se apresenta algum grau de asfixia, que pode resultar numa parada cardiorrespiratória.
Fonte: Manual MSD
Cinco sinais de saúde neonatal serão avaliados: força muscular, frequência cardíaca, reflexo, respiração e cor.
Podemos utilizar o mnemônico APGAR: aparência, pulso, grimace (“careta”), atividade e respiração.
Para cada um deles é dada uma nota de zero a dois; a nota zero indicando a ausência do sinal e a nota dois indicando sua plena existência.
O recém-nascido terá uma boa vitalidade se a pontuação for entre 7 e 10. A asfixia moderada é considerada com notas entre 4 e 6 e a asfixia grave entre 0 e 3.
O índice baixo é considerado um achado clínico – que pode ser ocasionado por condições neurológicas, pelo uso de medicações durante a gestação, pela idade gestacional e outros fatores.
É preciso lembrar que ela não é utilizada para diagnóstico, orientação de RCP ou para o tratamento subsequente.
O Apgar também não determina o prognóstico do paciente, é um achado clínico que indica necessidade de investigação.
Como realizar o passo a passo da RCP em crianças?
Aqui falaremos da sequência de RCP que deverá ser efetuada em situação intra-hospitalar em neonatos e lactentes, com equipamentos adequados e equipe treinada presentes.
Vias aéreas e ventilação não invasiva
Quando tratamos de neonatos, se o esforço respiratório se demonstra comprometido, o estímulo tátil pode ser eficaz.
A não ser que haja indicação clara devido a obstrução das vias aéreas, a aspiração não é um bom método – pode causar resposta vagal.
Em lactentes que apresentam FC ≥ 100 bpm e desconforto respiratório ou cianose persistente, está indicada a suplementação de O2 com o CPAP.
Já naqueles com FC de 60 a 100 bpm em apneia ou com respiração ineficaz, indica-se a VPP com máscara.
Diferentemente dos adultos, nas crianças cabeça e pescoço devem ser mantidos em uma posição neutra, com protrusão mandibular (jaw thrust) e boca entreaberta.
No respirador, inicialmente a PPI deverá ser de 20 a 25 cm de H2O, com PEEP de 5 cm de H2O, em modo assistido ou VMI a 40 a 60 respirações/minuto.
Em relação ao tempo inspiratório, insuflações acima de 5 segundos não são recomendadas.
Uma FC < 60 bpm em neonatos é indicada para intubação orotraqueal. Avalia-se a eficácia da ventilação pela rápida melhora da FC.
Deve-se definir a pressão inspiratória de pico (PIP) como o nível mínimo que cause resposta, mas pode ser necessário uma PIP inicial de 30 a 40 ou até maior para produzir ventilação adequada.
Isso se dá porque até mesmo breves períodos de volume corrente excessivo podem facilmente causar barotrauma do neonato.
Dessa forma, é imprescindível a frequente reavaliação da PIP durante a reanimação.
Deve-se suplementar O2 ao paciente com um misturador, para possibilitar que a concentração varie de acordo com sua condição clínica.
Deve-se iniciar a ventilação com O2 a 21% para lactentes a termo ou O2 a 21 a 30% para lactentes pré-termo, titulado conforme a saturação, evitando que esta exceda os 95%.
Compressões torácicas e estabelecimento de via aérea avançada
Na RCP pediátrica, caso o lactente não responda bem à ventilação com pressão positiva ou caso FC < 60 bpm, é indicada a IOT.
O tamanho do tubo e a profundidade da intubação são escolhidos de acordo com o peso e a idade gestacional do paciente.
Para o diâmetro do tubo endotraqueal:
- 2,5 mm para lactentes < 1.000 g ou < 28 semanas de gestação;
- 3 mm para lactentes de 1.000 a 2.000 g ou 28 a 34 semanas de gestação;
- 3,5 mm para lactentes > 2.000 g ou > 34 semanas de gestação.
Para a profundidade de inserção, o marcador no lábio normalmente deve estar em:
- 5,5 a 6,5 cm para lactentes que pesam < 1 kg;
- 7 cm do bebê que pesa 1 kg;
- 8 cm para lactentes que pesam 2 kg;
- 9 cm para lactentes que pesam 3 kg.
Após a intubação, deve-se auscultar ambos os pulmões, pois a intubação seletiva do brônquio principal direito é comum se o tubo for inserido em profundidade acima do recomendado.
Além disso, durante a RCP recomenda-se confirmar a IOT via capnografia.
Se a intubação for difícil, em lactentes com ≥ 34 semanas de idade ou ≥ 2.000g, pode-se fazer uso da máscara laríngea.
Caso não haja melhora da FC após a IOT, ou elevação torácica insuficiente com PIP adequada, as vias aéreas podem estar obstruídas e deve-se realizar broncoaspiração.
Se a ventilação estiver adequada e a FC permanecer abaixo de 60 bpm, devemos iniciar compressões torácicas usando a técnica de circundamento do tórax (envolver o torso do lactente com as duas mãos), utilizando para compressão os 2 polegares (conforme demonstrado na figura abaixo), em proporção de 3 compressões para 1 ventilação com 90 compressões e 30 ventilações por minuto.
Devemos sempre intubar o paciente antes de iniciar as compressões torácicas. Reavaliamos a FC após 60 segundos de compressões.
Caso a bradicardia persista sob ventilação adequada e as compressões torácicas são aplicadas por 1 minuto, devemos administrar a adrenalina. Podemos administrar uma dose via tubo endotraqueal enquanto ainda não conseguimos estabelecer o acesso periférico.
A dose de adrenalina é de 0,01 a 0,03 mg/kg, repetida conforme necessário a cada 3 a 5 minutos.
A técnica de compressão torácica varia de acordo com a idade, como é possível ver na imagem abaixo:
A massagem torácica é feita de modos diferentes em neonatos (A), lactentes (B) e crianças (C).
Fonte: Manual MSD
Manejo da PCR na pediatria
A American Heart Association (AHA) determina que a PCR na pediatria obedeça à sequência CABDE: circulação, vias aéreas, boa respiração, déficit neurológico e exposição.
Circulação
Nessa etapa da RCP, é preciso realizar compressões torácicas de qualidade. Para isso, seguimos algumas determinações:
- As interrupções nas compressões devem ser mínimas;
- Evite a ventilação excessiva para não causar um barotrauma. Ela aumentará a pressão intratorácica, diminuindo o retorno venoso;
- É necessário trocar o socorrista a cada 2 minutos ou antes, para evitar fadiga;
- Se a criança não estiver com via aérea avançada estabelecida, a relação compressões/ventilações deve ser de 30:2 com um único socorrista. Caso haja ao menos dois socorristas, a relação deve ser de 15:2;
- Se houver via aérea avançada, a cada 6 segundos uma ventilação deve ser realizada (10 ventilações por minuto), com compressões torácicas contínuas.
Vias aéreas
É imprescindível verificar se há algum objeto obstruindo as vias aéreas e retirá-lo, caso encontre. Caso não haja obstrução, deve-se hiperestender a cabeça do paciente.
Boa respiração
Para uma boa respiração durante a RCP, utiliza-se o ambu pediátrico (para pacientes de 7 a 30 kg) com a válvula de segurança fechada e fluxo de oxigênio entre 10 e 15 litros por minuto.
O ambu adulto deve ser utilizado em pacientes acima de 30kg, com fluxo de oxigênio ≥ 15 litros por minuto.
Déficit neurológico
Durante a avaliação neurológica em uma RCP, observa-se se as pupilas são isocóricas e fotorreagentes, além da pontuação do paciente na escala de coma de Glasgow.
Exposição
Nesta etapa, o profissional deve buscar lesões, removendo a roupa da criança. Posteriormente, deve cobrir o indivíduo e promover medidas para evitar a hipotermia.
Quais as diferenças entre a RCP pediátrica e em adultos?
Pré-parada
O coração da criança bate mais rápido, ou seja, são mais batimentos cardíacos por minuto. Sendo assim, o órgão não precisa parar completamente para considerarmos uma parada cardiorrespiratória.
Nas crianças, a causa mais comum de PCR é a hipóxia, diferentemente do adulto.
A bradicardia (FC < 60 bpm) com sinais de hipoperfusão, que não se eleva mesmo com suporte respiratório, já é suficiente para o início da RCP pediátrica.
Vale salientar que crianças mais velhas tendem a apresentar taquicardia.
Compressões torácicas
A profundidade das compressões torácicas na RCP em lactentes e em crianças – aquelas antes da puberdade ou com peso menor do que 55 kg – deve ser de aproximadamente 4 a 5 cm em sentido anteroposterior.
Já em adolescentes ou indivíduos com mais de 55 kg, essa profundidade deve ser de 5 a 6 cm, tal como na RCP em adultos.
Fármacos
A terapia medicamentosa na RCP em crianças em parada cardiorrespiratória, de acordo com a AHA, deverá ser a seguinte:
1. Em todos, dose de adrenalina IV/IO: 0,01 mg/kg/dose (0,1 mL/kg com concentração 1:10.000 corresponde à solução de 1 mL de adrenalina 1 mg/mL + 9 mL de soro fisiológico).
Repetir a cada 3 a 5 minutos. Se não tiver acesso IV/IO, pode fazer dose endotraqueal: 0,1 mg/kg (0,1 mL/kg da adrenalina pura de 1 mg/mL na concentração 1:1.000).
2. Nos casos de pacientes com ritmos chocáveis (FV refratária ou TV sem pulso) após o 3º choque do desfibrilador:
- Dose de amiodarona via IO/EV: bolus de 5 mg/kg durante PCR. Pode ser repetida duas vezes.
- Se a amiodarona não estiver disponível, administrar lidocaína em dose de ataque via IO/EV inicial de 1 mg/kg. Manutenção: 20 a 50 mcg/kg/min.
Pressão arterial
Nas crianças, a pressão varia conforme a idade. Logo, a pressão sistólica normal é diferente da dos adultos. Essa normalidade para uma criança maior de um ano é de 70mmHg + (2x a idade em anos).
Por exemplo: numa criança de 5 anos, a pressão sistólica normal é de 80mmHg (70+[2x5]). Ter esse conhecimento é de extrema importância, já que a hipotensão pode rapidamente resultar numa PCR.
Dessa forma, o monitoramento da pressão arterial durante a RCP é essencial para evitar a hipotensão. O profissional deve ficar atento aos sinais de choque compensatórios, tais como: FC aumentada, extremidades frias, preenchimento capilar > 2 s e pulsos periféricos fracos.
Equipamento e ambiente
O tamanho dos equipamentos (máscaras, ambus, tubos endotraqueais), a dosagem dos remédios e os parâmetros da reanimação variam conforme a idade e o peso do paciente.
Assim, é imprescindível quantificar precisamente o peso da criança. De maneira alternativa, podem ser usadas fitas métricas para determinar o peso com base na altura.
Algumas fitas, inclusive, já determinam a dose recomendada dos fármacos e o tamanho dos equipamentos para cada peso.
As dosagens devem ser arredondadas para baixo. Se uma criança tem 3,5 anos, deve-se administrar uma dose para criança de 3 anos.
Controle de temperatura
Os lactentes e as crianças são mais suscetíveis à perda de calor, pois têm uma grande superfície em relação à massa corpórea – e a quantidade de tecido subcutâneo é menor.
Durante a RCP e no período pós-reanimação a normotermia tem de se fazer presente, uma vez que hipotermia com temperatura central < 35°C dificulta o processo.
Ademais, não existe comprovação de que a hipotermia terapêutica traga benefícios a crianças após RCP intra ou extra-hospitalar.
Sendo assim, deve-se buscar a normotermia terapêutica (36 °C a 37,5 °C), tratando tanto a febre quanto a hipotermia de maneira agressiva.
Vias aéreas e ventilação
Nas crianças é priorizada a ventilação mecânica, já que geralmente nesses casos a PCR não é cardiogênica.
A anatomia de suas vias aéreas é diferente da dos adultos. As narinas são pequenas; a laringe é mais alta e anteriorizada e a epiglote é mais longa, frouxa e redundante.
Assim, o uso de uma lâmina de laringoscópio reta é mais indicado do que o uso de uma lâmina curva, pois geralmente permite uma melhor visualização das pregas vocais.
Além disso, a parte mais estreita da traquéia é inferior às pregas vocais no anel da cartilagem cricóide, o que permite o uso de tubos endotraqueais sem cuff.
Essas diferenças anatômicas permitem que a relação compressão/ventilação mude de acordo com a quantidade de socorristas, sendo 30 compressões para 2 ventilações se houver apenas um, e 15 compressões para 2 ventilações se houver dois ou mais.
Nos adultos, essa relação permanece 30:2 independentemente do número de socorristas.
Desfibrilação
O ritmo cardíaco deve ser checado a fim de verificar se há ritmo chocável (TV ou FV sem pulso) ou não chocável (assistolia ou AESP). Constatando-se um ritmo chocável, é indicado o desfibrilador.
A forma de onda deve ser preferencialmente bifásica por ser mais segura, e as potências aplicadas são inferiores àquelas aplicadas nos adultos. São as seguintes:
- 1º choque com 2J/kg;
- 2º choque com 4J/kg;
- Os choques posteriores com pelo menos 4J/kg, podendo chegar a um máximo de 10J/kg ou dose máxima de adulto (para o desfibrilador bifásico 200 joules e para o monofásico 360 joules).
Os desfibriladores externos automáticos (DEAs) com cabos para adultos podem ser utilizados em crianças com mais de um ano de idade.
Contudo, aqueles com cabos pediátricos são preferíveis em pacientes com idades entre um e oito anos.
Para crianças com menos de um ano de idade não existem evidências que recomendem ou não o uso do DEA.
Dúvidas frequentes (guia rápido)
Quantas compressões devemos fazer em uma RCP pediátrica?
Devemos realizar duas compressões a cada segundo, chegando ao total de 100 a 120 por minuto.
Se houver apenas um socorrista, 30 compressões cardíacas para duas ventilações.
Se houver dois ou mais socorristas, 15 compressões cardíacas para duas ventilações – um socorrista focando na ventilação e o outro na compressão, alternando-se entre si para evitar fadiga muscular.
Como realizar uma RCP de qualidade?
Para realizar uma RCP em crianças de qualidade é fundamental a presença de uma equipe bem treinada, com conhecimento do passo a passo, a realização de compressões torácicas e ventilação de qualidade – sempre obedecendo as técnicas para cada faixa etária.
Qual pulso deve ser checado na RCP pediátrica?
Os pulsos verificados na RCP pediátrica são os carotídeos e os femorais.
Quais sinais indicam uma possível PCR pediátrica?
Taquicardia ventricular sem pulso, fibrilação ventricular, ausência dos movimentos de respiração, pupilas dilatadas e sem reação à luz e perda de consciência.
Conclusão
A RCP em crianças envolve uma combinação de técnicas que têm como objetivo manter o débito cardíaco e a oxigenação do paciente, com a consequente manutenção do fluxo sanguíneo e da perfusão tecidual.
Logo, reconhecer quando uma criança manifesta sinais preditores de uma parada cardiorrespiratória, é essencial.
A bradicardia com hipoperfusão, a dispneia, a taquicardia ventricular sem pulso e a hipóxia são alguns deles.
Seguir o passo a passo da RCP pediátrica e saber em quais aspectos ela difere da RCP adulta permite que os atendimentos aos pacientes sejam mais direcionados e qualificados, diminuindo exponencialmente as chances de óbito ou de sequelas.
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