Pós-operatório melhorado, conheça o Projeto ACERTO e ERAS: Entenda como acelerar a recuperação e atenuar a resposta ao estresse cirúrgico.
Tradicionalmente, as recomendações referentes ao período perioperatório de cirurgias eletivas eram determinadas pelos chefes de cada serviço de maneira empírica, sem embasamento científico, e assim repassadas para as novas gerações de cirurgiões.
A medicina baseada em evidências parece ter mudado essa prática. Vários estudos passaram a confrontar os princípios tradicionais. Foram postas em cheque práticas antes rotineiras como o jejum prolongado, a utilização indiscriminada de antibióticos. Ganharam força, paralelamente, medidas de mobilidade precoce e suporte nutricional perioperatório impecável.
Protocolos e diretrizes surgiram, então, visando minimizar o trauma cirúrgico, a dor e as complicações pós-operatórias, a fim de otimizar os resultados e tempo de hospitalização, reduzindo, consequentemente, os custos à saúde. À essas estratégias, denominamos fast-track, ou recuperação acelerada.
Em 2001, surgiu o ERAS Group - Enhanced Recovery After Surgery Group), reunião de cinco departamentos de cirurgia europeus com o objetivo de estabelecer e desenvolver rotinas pré, intra e pós-operatórias, para reduzir complicações e melhorar a recuperação de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de grande porte. Essa associação, foi responsável pelo desenvolvimento de uma série de guidelines específicos para cada subespecialidade cirúrgica.
Analogamente, em 2005, no Departamento de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Julio Muller, em Minas Gerais, surgiu o projeto ACERTO (ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória), baseado no trabalho europeu preexistente (ERAS). O protocolo brasileiro aborda os seguintes temas, destrinchados na figura a seguir. Somam-se aos pontos explicitados na figura a prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios, o desestímulo ao uso de opioides no pós-operatório e o uso racional de antibióticos.
Figura 1: Principais pontos do ACERTO. Fonte: ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória. 3ª edição. Editora Rubio.
Seguem os principais pontos do ACERTO:
Nutrição perioperatória
Apesar da alta prevalência da desnutrição entre os pacientes hospitalizados apenas uma pequena porcentagem recebe suporte nutricional. Pacientes sem suporte nutricional tendem a evoluir com maior morbimortalidade, tempo de internamento e gastos.
Para prevenir esses desfechos, o projeto ACERTO preconiza (vide figura 2):
- Triagem nutricional, de acordo com o Nutritional Risk Screening (NRS – 2002) nas primeiras 24h após o internamento. A equipe de nutrição usa o screening para selecionar aquele que precisam de uma avaliação mais detalhada do estado nutricional, denominada Avaliação Subjetiva Global (ASG).
- Avaliação Subjetiva Global com scores B ou C (desnutrição moderada ou grave, respectivamente) e candidatos a cirurgias de médio a grande porte deverão receber INTERvenção NUtricional Imediata (INTERNUTI) pré-operatória por (idealmente) 7 a 14 dias antes do procedimento (mínimo 5 dias).
>Maioria dos pacientes: dieta via oral + suplemento oral (hipercalórico, hiperproteico, com ou sem imunonutrientes).
>Terapia enteral: via oral insuficiente (ingestão menor que 70% das necessidades nutricionais) ou inviável.
> Nutrição parenteral: trato gastrointestinal inapto (ex.: obstrução intestinal).
> Câncer + cirurgia de grande porte: associar, ainda, dieta imunomoduladora. Por 5-7 dias no pré-operatório e igual período no pós-operatório, via oral ou enteral. O objetivo é reduzir complicações, tempo de internamento e mortalidade.
> Dieta imunomoduladora: nutrientes com função imunomoduladora e anti-inflamatória, como a arginina, glutamina, nucleotídeos e ácidos graxos poli-insaturados do tipo ômega 3, além de vitaminas A, C e E e minerais.
Figura 2: Nutrição perioperatória. Fonte: ACERTO – Aceleran
do a Recuperação Total Pós-operatória. 3ª edição. Editora Rubio.
Abreviação do jejum pré-operatório
O racional da antiga prática do jejum pré-operatório prolongado (6-8h) é garantir o esvaziamento gástrico e evitar broncoaspiração no momento da indução anestésica. Não há evidência, contudo, que uma diminuição do período de jejum para líquido, em comparação ao regime convencional, determine risco aumentado de aspiração pulmonar ou de morbidade relacionada a este evento. O jejum pré-operatório, além de bastante desconfortável e desnecessário, pode ser prejudicial, ao potencializar ou perpetuar a resposta orgânica ao trauma, aumentando a resistência insulínica.
Recomendação atual: regras mais liberais, mantendo o jejum para sólidos por seis a oito horas, mas permitindo o uso de líquidos claros até duas horas antes da operação.
Estudos recentes indicam que o uso de uma solução de líquido enriquecida com carboidrato (maltodextrina) a 12% determinaria maior satisfação, menor irritabilidade, menor número de vômitos, aumento do pH gástrico e uma menor resposta orgânica ao estresse cirúrgico.
Realimentação precoce no pós-operatório
A prática de retornar a dieta apenas após a resolução do íleo em pacientes submetidos a anastomoses comumente prolonga o jejum pós-operatório para um período de dois a cinco dias. Essa prática médica, sem evidência científica, baseia-se no pressuposto de que o repouso intestinal seria importante para garantir a cicatrização das anastomoses digestivas, com menor risco de deiscência das mesmas.
A literatura recente tem discutido e contrariado esse tipo de conduta. A realimentação precoce após cirurgias envolvendo ressecções e anastomoses intestinais pode ser conduzida sem riscos e com potenciais benefícios aos pacientes, como alta mais precoce, menor incidência de complicações infecciosas e diminuição de custos relacionados a um internamento hospitalar prolongado.
Com base no projeto ACERTO, no caso de colecistectomias, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais e outras cirurgias do aparelho digestivo que não incluam anastomoses, deve-se oferecer dieta oral branda no mesmo dia da operação (3 a 12h após o procedimento). Em cirurgias com anastomoses gastrintestinal, enteroentérica, enterocólica ou colorretal, a dieta líquida deve ser iniciada até 24h de pós-operatório. Já em cirurgias com anastomose esofágica, a dieta deve começar com 12 a 24h de pós-operatório, através de sonda nasoenteral ou jejunostomia.
Redução de fluidos endovenosos
No intuito de minimizar as consequências de uma reposição volêmica exacerbada (maior mortalidade e inúmeras complicações perioperatórias), o projeto ACERTO recomenda:
- Evitar período superior a 6h de jejum no pré-operatório. Com isso, há diminuição da necessidade de reposição volêmica pré-anestésica;
- Não realizar preparo pré-operatório de cólon rotineiramente, a fim de evitar a necessidade de maior infusão de líquidos intravenosos no pré e no intraoperatório;
- Não prescrever hidratação venosa pós-operatória nas cirugias de pequeno porte. Nas cirurgias de médio porte, a hidratação deverá ser mantida até, no máximo, 6-8h após a cirurgia e, nas de grande porte, deve ser mantida até a reintrodução da dieta, que deve ocorrer assim que possível;
- Iniciar a dieta oral ou enteral precocemente, com a finalidade de diminuir o volume de fluidos intravenosos no pós-operatório, oferecendo-os pela via mais fisiológica.
Prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios
No intuito de minimizar as complicações decorrentes das náuseas e vômitos, o projeto ACERTO preconiza a prescrição de procinéticos no pós-operatório (sendo o principal exemplo prático a metoclopramida), associado a um antagonista do receptor 5-HT3 de resgate (ondansetrona). Caso os sintomas persistam, devemos instituir terapia tripla com dexametasona, prometazina e droperidol. Além da intervenção medicamentosa, é importante evitar anestésicos voláteis e opioides, o jejum prolongado no pré-operatório e a hiperhidratação.
Evitar opioides no pós-operatório
O uso de opiáceos deve ser desestimulado, pois estão relacionados a efeitos colaterais indesejados, tais como: depressão respiratória, retenção urinária, predisposição a náuseas e vômitos, além de íleo pós-operatório prolongado.
Controle álgico no pós-operatório: escalonado, com analgésicos simples (dipirona e paracetamol) com ou sem AINEs, podendo-se lançar mão de terapias adjuvantes, como os relaxantes musculares. Dores moderadas ou intensas exigem uso de opioides fracos (codeína/tramadol) ou fortes (morfina/fentanil), respectivamente.
Importante destacar o importante papel da anestesia peridural no controle da dor pós-operatória, reduzindo a necessidade de analgésicos, de maneira geral.
Uso racional de drenos e sondas apenas em cirurgias com > risco de dilatação gástrica ou íleo prolongado
Metanálises: uso rotineiro de drenos em operações envolvendo anastomoses não reduz a incidência de complicações nem a gravidade de deiscências de anastomoses.
O uso rotineiro de sonda nasogástrica após laparotomias eletivas também não tem suporte na literatura, causando desconforto desnecessário ao paciente. Pode aumentar inclusive, a incidência de complicações (febre, atelectasia, pneumonia e lesões nasofaríngeas).
Estímulo à deambulação extraprecoce previne complicações
A mobilização ultraprecoce (tão logo o paciente esteja apto a deambular, idealmente no mesmo dia da operação) é essencial para prevenção de complicações, como atelectasia, pneumonia, íleo adinâmico e tromboembolismo pulmonar, evitando, ainda, a atrofia muscular e perda de massa magra.
Evidência contrária ao preparo mecânico do cólon
Não há estudos randomizados nem metanálises que demonstrem benefícios de prescrição de laxantes e antibióticos para preparo colônico. O preparo é responsável pela espoliação dos pacientes, principalmente idosos, predispondo a desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos e, consequentemente, elevando a necessidade de terapia hídrica no pré e no intraoperatório.
Em operações colônicas convencionais, o preparo do cólon não deve ser realizado rotineiramente. Fica à critério do cirurgião realizá-lo ou não nos casos de cirurgia videolaparoscópica e colonoscopia intraoperatória, em que um cólon limpo ajudaria na mobilização das alças e visualização do conteúdo intestinal, respectivamente.
Em cirurgias de reto médio e baixo, há estudos demonstrando risco aumentado de fístula e peritonite quando o preparo de cólon não foi utilizado. Nesses casos, o preparo pode ser prescrito.
Uso racional de antibióticos e prevenção de infecção de sítio cirúrgico
A alta prevalência e o impacto da ISC em hospitalizados (tempo hospitalar maior, custos e morbidade) são conhecidos. Sua prevenção, portanto, deve ser objetivo de todos os profissionais de saúde.
Isso não significa que devemos prescrever antibióticos indiscriminadamente, e sim atentar para seu uso racional, com base nos principais guidelines e nos protocolos padronizados pelo serviço.
O projeto ACERTO preconiza uma auditoria periódica nos serviços, a fim de verificar os índices de infecção de sítio cirúrgico e aplicação das normas de controle recomendadas.
Veja os nossos artigos sobre o COVID-19: Características clínicas da Infecção / Estudo de 1099 casos na China
REFERÊNCIAS
Gan TJ, Meyer T, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Eubanks S, Kovac A, Philip BK, Sessler DI, Temo J, Tramèr MR, Watcha M; Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2003;97(1):62-71.
Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg. 1995 May; 221(5):469-76.
ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória. 3ª edição. Editora Rubio.
ERAS society – guidelines (https://erassociety.org/guidelines/list-of-guidelines).
Up To Date: Enhanced recovery after colorectal surgery.
