As anormalidades placentárias são uma causa importante de sangramento na segunda metade da gestação, além de causarem morbimortalidade materna e fetal. Apesar de não serem epidemiologicamente comuns, sua incidência vem aumentando, visto que um dos maiores fatores de risco para sua ocorrência é a história clínica de Cesariana, que cada vez mais tem sido adotada sem indicação no Brasil.
Neste post iremos abordar o que é a Placenta Prévia e o Acretismo, além de suas complicações.
O que é Placenta Prévia e Acretismo?
A Placenta Prévia é uma condição gestacional em que a placenta está aderida à uma localização anômala dentro do útero, no segmento inferior, sendo a aderência normal aquela que ocorre no fundo uterino (parte superior da cavidade). A placenta é um órgão vascular que une o feto à mãe e é responsável pelo transporte sanguíneo de todo substrato do bebê (como oxigênio, glicose, íons e água), além de ser a via de excreção fetal de metabólitos como gás carbônico.
O Acretismo Placentário é outra anormalidade placentária, que envolve o modo como a placenta está aderida ao tecido uterino. Em uma gestação saudável, a placenta está aderida de maneira superficial e desprende-se sem intercorrências após a saída do feto. Já no Acretismo Placentário, os vilos da face materna da placenta penetram além do normal nas camadas uterinas, trazendo complicações no momento em que ela precisa ser expelida.
Quais são as classificações?
Placenta prévia
Visto que a Placenta Prévia é a localização incorreta da placenta dentro do útero, sua classificação irá depender de sua posição. São elas:
- Placenta Prévia Marginal: localização entre o corpo e o colo uterino, sem cobrir o óstio cervical interno;
- Placenta Prévia Parcial: cobre parcialmente o óstio cervical interno;
- Placenta Prévia Total: cobre totalmente o óstio cervical interno.
Acretismo placentário
A classificação do Acretismo Placentário ocorre de acordo com o grau de aderência patológica na face placentária materna ao tecido uterino, sendo ela dividida em 3:
- Placenta Acreta (80% dos casos): vilos coriônicos aderidos ao miométrio;
- Placenta Increta (15% dos casos): vilos coriônicos invadindo o miométrio;
- Placenta Percreta (5% dos casos): vilos coriônicos transpassam o miométrio, atingindo revestimento seroso uterino ou até mesmo órgãos adjacentes, como bexiga e cólon sigmóide.
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Como é feito o diagnóstico da Placenta Prévia e Acretismo placentário?
Placenta prévia
O diagnóstico de Placenta Prévia é feito pela Ultrassonografia transvaginal com a visualização da localização da placenta, além de medições necessárias para determinar exatamente sua posição. A primeira USG é feita entre 20 e 24 semanas, em que a placenta pode estar a mais de 2 cm do colo (descartar diagnóstico), oclusão de ≤ 2 cm do colo (repetir USG entre 2 - 36 semanas para reclassificar) ou oclusão de > 2 cm do colo (diagnóstico confirmado).
Acretismo placentário
O diagnóstico de Placenta Acreta ocorre preferencialmente no período pré-natal através da Ultrassonografia Obstétrica no segundo ou terceiro trimestre. Neste exame podem ser encontradas: alterações de espessura e composição do leito placentário, cicatrizes prévias, invasão visível dos vilos no útero e alteração de extensão lateral do tecido viloso. Caso ocorra o diagnóstico pós-parto, já será pela sua complicação de hemorragia severa.
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DICA DE PROVA
Caso sua questão de Obstetrícia traga a proposição de diagnóstico de anormalidades placentárias, lembre-se: confirmação diagnóstica de Placenta Prévia só pode ser dada entre final do 2º e começo do 3º trimestre, visto que à medida que o útero cresce ele pode realocar a placenta.
Quais são as principais complicações?
Placenta prévia
As principais complicações maternas da Placenta Prévia são a Anemia secundária ao sangramento recorrente e, por causa do sangramento ou risco dele acontecer, cesariana de emergência. Outros problemas menos evidentes advindos dessa condição são a pré-eclâmpsia e a diabetes mellitus gestacional. Já as complicações fetais são a anemia neonatal e, principalmente, parto prematuro, juntamente com todas as consequências do nascimento pré-termo.
Acretismo placentário
As complicações maternas do Acretismo Placentário são hemorragia severa com necessidade de transfusão sanguínea acompanhadas das consequências desse sangramento, como o choque hipovolêmico, coagulopatias, lesão de órgão alvo, anemia, lesão renal aguda, entre outros. Muitas vezes será necessária a histerectomia. As complicações fetais são morte neonatal, nascimento pré-termo tardio, tamanho pequeno para idade gestacional e morte intrauterina.
Tratamento da Placenta Prévia e Acretismo
Placenta prévia
O manejo da Placenta Prévia vai depender do status clínico da paciente, idade gestacional e riscos de parto prematuro. Entenda as variáveis situações a seguir:
- Nas pacientes assintomáticas (sem sangramento) e sem fatores de risco, é indicado o acompanhamento ultrassonográfico a cada 7-14 dias e agendamento para parto com 36-37 semanas de gestação. É indicado também o uso de corticosteróides para desenvolvimento pulmonar fetal e suplementação de Sulfato Ferroso profilático para anemia materna.
- Mulheres com sangramento pré-partos devem ser internadas, e preparadas para parto. Caso a paciente esteja hemodinamicamente estável, deverá instalar monitoramento de bem-estar fetal, manter estabilidade da mãe e dar seguimento para o nascimento. Caso a paciente esteja hemodinamicamente instável, deve-se realizar transfusão sanguínea e monitorar laboratorialmente seus parâmetros, até a estabilização e parto.
Caso a mãe tenha sangramento, sempre se lembre de checar o fator Rh. Caso seja negativo, realizar a profilaxia para isoimunização Rh.
Acretismo placentário
O manejo padrão para a Placenta Acreta é o parto via Cesariana agendado entre a 34 e 36 semanas gestacionais, junto com histerectomia com placenta ainda aderida. A abordagem conservadora (sem histerectomia) deve ser considerada para uma parcela seleta das mulheres com essa condição após detalhamento de riscos, benefícios incertos e eficácia. É geralmente escolhida em mulheres estáveis e com preferência por manter fertilidade.
Conclusão
A Placenta Prévia e o Acretismo Placentário são condições que podem trazer uma influência enorme para a morbimortalidade materna e fetal. Sua identificação precoce e manejo visando evitar as complicações são capazes de salvar a vida de uma mãe e seu bebê.
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FONTES:
- DynaMed. Placenta Accreta. EBSCO Information Services;
- DynaMed. Placenta Previa. EBSCO Information Services.
- Martins-Costa, Sérgio. Rotinas em obstetrícia. Disponível em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo A.