A Pancreatite Crônica é uma condição inflamatória do pâncreas. O pâncreas é uma glândula que produz enzimas digestivas e hormônios essenciais, como a insulina. Quando o pâncreas inflama, a eficiência na produção destas substâncias é reduzida, o que pode levar a diversos sinais e sintomas. No Brasil, dados sugerem que a incidência dessa condição varia de 5 a 12 por 100.000 com uma prevalência de aproximadamente 50 a cada 100.000 pessoas, sendo mais prevalente em homens e na população negra.
Dessa forma, vamos agora compreender mais detalhes da definição, quadro clínico e manejo da Pancreatite Crônica.
O que é Pancreatite Crônica?
A Pancreatite Crônica (PC) é uma inflamação progressiva do pâncreas que provoca alterações permanentes no seu funcionamento. O processo inflamatório de longa duração pode ocasionar formação de tecido cicatricial e impedir que o pâncreas produza quantidade normal de enzimas digestivas (função exócrina) e tenha um feedback regulado de produção hormonal (função endócrina).
Fisiopatologia
A Pancreatite crônica é caracterizada por um processo inflamatório progressivo em que há destruição irreversível do parênquima pancreático, a qual evolui para alterações morfológicas e histológicas, podendo estar associada ao comprometimento da função endócrina e exócrina. A fisiopatologia mais comum de ocorrência é aquela ligada ao estresse contínuo de lesão celular por toxinas, especialmente o álcool e tabaco.
Além disso, algumas doenças genéticas e polimorfismos também aumentam o risco de progressão da doença. O mecanismo de lesão pancreática varia dependendo da mutação, mas pode ser agrupado naquelas que causam lesão por meio da ativação da tripsina, aquelas que causam lesão por dobramento incorreto de proteínas e estresse do retículo endoplasmático, estresse oxidativo e lesão pancreática por meio da sinalização de cálcio alterada.
Quais são as causas?
As principais causas da pancreatite crônica são o consumo excessivo de álcool e de cigarros a longo prazo, doenças genéticas, alterações congênitas no ducto pancreático, pedra na vesícula biliar ou no pâncreas, níveis elevados de cálcio no sangue e triglicerídeos altos. Ressalta-se sempre que os fatores comportamentais (alcoolismo e tabagismo) são os grandes responsáveis pela taxa de incidência dessa condição.
Além disso, a Pancreatite Crônica pode ter como causa autoanticorpos, caracterizando a Pancreatite Autoimune. Essa pode ser dividida em dois tipos: Tipo 1 (devido à imunoglobulina G4) e Tipo 2 (devido a danos ductais por infiltrados neutrofílicos no epitélio do ducto pancreático).
As causas endocrinometabólicas associadas à PC são principalmente: Hipercalcemia, Hiperparatireoidismo, Hipertrigliceridemia, deficiência de Lipase e Doença Renal Crônica. As causas infecciosas são bem menos propensas a causar a inflamação crônica do pâncreas, porém em raros casos podem levar à condição, principalmente com o HIV e na Caxumba.
Outra condição que se torna um fator de risco para o desenvolvimento da disfunção é a Litíase Biliar. Lembre-se que, por um curto espaço anatômico, o ducto pancreático principal e o ducto colédoco se unem. Dessa forma, pedras vindo da vesícula podem obstruir o Ducto Pancreático Principal de forma tanto aguda quanto crônica.
Por fim, há medicamentos que podem ocasionar a inflamação crônica do pâncreas, são eles: Valproato, Hidroclorotiazida, Estrogênio (anticoncepcionais orais), Azatioprina, Inibidores da ECA, Estatinas, Corticosteróides, além de outros menos relevantes em dados epidemiológicos.
Sintomas da Pancreatite Crônica
A principal e mais precoce queixa do paciente com Pancreatite Crônica será a dor constante ou pós-prandial no epigástrio e/ou periumbilical, podendo irradiar para o dorso. Isso pode vir junto à náusea, êmese e distensão abdominal. É importante lembrar que os estágios iniciais da Pancreatite Aguda e Crônica podem ser bem similares.
A tríade clássica do avanço da doença é: dor abdominal, insuficiência pancreática exógena e insuficiência pancreática endógena. A insuficiência exócrina se manifesta com esteatorreia (fezes gordurosas), especialmente após refeições com alto teor lipídico, e em casos mais graves a perda de peso, desnutrição e deficiência de vitaminas lipossolúveis (Vitamina E, A e D).
A Insuficiência Pancreática Endócrina se mostra frequentemente assintomática, porém quando sintomática, ocorre poliúria, polidipsia, polifagia e visão turva. Esse achado também é chamado de Diabetes tipo 3c ou Diabetes Pancreatogênica.
O achado de Icterícia falará a favor de Pancreatite Crônica Autoimune do Tipo 1.
Como é realizado o diagnóstico?
O diagnóstico se inicia pela coleta de histórico pessoal e sintomatologia, atentando-se à tríade clássica mencionada acima. A confirmação diagnóstica deve ser feita pelos exames de imagem associados ao teste de função pancreática. Exames laboratoriais não são o suficiente para fechar o diagnóstico.
As melhores opções de imagem para o diagnóstico são a Ultrassonografia endoscópica, Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada, sendo essa última a mais empregada. A biópsia pancreática é o exame padrão-ouro para a identificação da doença, porém é associada a muitos riscos e por isso acaba não sendo utilizada rotineiramente.
Os exames laboratoriais e sanguíneos são realizados com o foco principal de achados de complicações da Pancreatite Crônica. Os pedidos para parâmetros de má digestão são: pré-albumina, zinco, magnésio, vitamina D, ferro e proteína fixadora de Retinol (PFR). A glicemia de jejum também é pedida para avaliar a função da insulina liberada pela parte endócrina do pâncreas.
Um exame sorológico que fala a favor da pancreatite porém não especifica o curso da doença (agudo ou crônico) é a Amilase e Lipase sérica, que costumam ser solicitadas de rotina.
Os exames de função pancreática devem ser interpretados juntamente com os outros achados clínicos, pois quando isolado, não é capaz de distinguir Pancreatite Crônica de Insuficiência Pancreática. Ele é composto de: teste da Elastase Fecal-1, Teste de coeficiente de absorção gordurosa, nível de quimotripsina fecal e Teste de Secretina. Testes genéticos devem ser aplicados em casos de suspeita de pancreatite autoimune (início da doença antes dos 20 anos e histórico familiar)
Tratamento da Pancreatite Crônica
O início do tratamento da Pancreatite Crônica deve ser a mudança de estilo de vida associada à retirada de fatores causadores e agravantes da condição, como o alcoolismo e tabagismo. Além disso, é necessário um acompanhamento nutricional constante de maneira individualizada, com uma recomendação forte de fracionamento de porções de alimentos ao longo do dia.
O tratamento medicamentoso deve começar por analgésicos para as dores abdominais. Neles deve-se evitar os AINEs pelo risco de complicações gastrointestinais, prefira a prescrição de Acetaminofeno e outros não-opióides. Além disso, a Terapia de Reposição de Enzimas Pancreáticas é indicada para os casos de insuficiência exocrina do pâncreas que consegue-se observar sinais clínicos ou laboratoriais de desnutrição. Nos pacientes com Pancreatite Autoimune, considere o manejo com corticosteróides (preferencialmente Prednisona).
A opção de tratamento cirúrgico ou endoscópico é indicada para o alívio sintomático quando o uso de medicações não é suficiente e irá depender da condição e causa base da pancreatite no paciente.
- Para Litíase Biliar e Pancreática, considerar Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (ESWL)
- Para Constrições de Ducto Pancreático Principal e Colédoco, considerar inserção de stent.
- Para Pseudocistos Pancreáticos, considerar ressecção ou drenagem.
Conclusão
A pancreatite crônica é uma doença inflamatória que causa lesões anatômicas irreversíveis e progressivas, comprometendo permanentemente as funções endócrina e exócrina do pâncreas. O diagnóstico é feito com história clínica associada a exames laboratoriais e de imagem, principalmente tomografia computadorizada.
O tratamento do distúrbio consiste na eliminação dos fatores exógenos tóxicos, como álcool e fumo, suplementação de enzimas pancreáticas, uso criterioso de analgésicos para alívio da dor, fracionamento das refeições e ajuste da dieta baseada na tolerância lipídica.
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Fontes
- DynaMed. Chronic Pancreatitis. EBSCO Information Services. 2023.
- Jameson, J., L. et al. Medicina interna de Harrison - 2 volumes. Disponível em: Minha Biblioteca, (20th edição). Grupo A, 2019.