A herpes-zóster é causada pela reativação do vírus varicela-zoster, o mesmo vírus causador da catapora. Tal doença apresenta um quadro clínico bastante característico, podendo variar de quadro leves a graves, apresentando complicações importantes, com significativo prejuízo funcional para o paciente, caso não seja tratado precocemente.
Neste texto iremos abordar a fisiopatologia da herpes-zóster, sua clínica e diagnóstico e como realizar o seu tratamento e o de suas complicações.
O que é o herpes-zóster?
A herpes-zóster é uma consequência da reativação do vírus da varicela (VVZ). Normalmente acomete indivíduos adultos, pacientes imunossuprimidos, com doenças crônicas ou neoplasias. Seu agente etiológico é um vírus de RNA da família Herpesviridae, que é transmitido através do contato indireto por objetos contaminados com secreções das vesículas. Ou ainda, por contato direto, através de secreções respiratórias, como partículas ou aerossóis.
Apesar de rara, a transmissão por contato com as lesões de pele também é possível. A transmissibilidade do vírus ocorre 2 dias antes do surgimento das vesículas, e até que todas essas lesões estejam em fase de crosta. A doença pode manifestar-se de forma benigna, mas também em formas graves, podendo até levar à morte.
Fisiopatologia
O VVZ é adquirido por via respiratória ainda na infância, na grande maioria dos casos. Esse primeiro contato com o vírus leva ao quadro típico da varicela. Durante esse episódio, o vírus infecta terminações nervosas cutâneas e se move retrogradamente até as células ganglionares da raiz dorsal. Lá o vírus permanece por tempo indefinido em período de latência.
Após alguns anos, o VVZ pode se reativar, se multiplicar e se mover de forma anterógrada até as terminações nervosas livres da pele causando o típico rash cutâneo. Essa reativação pode ser bastante intensa e levar a necrose neuronal, resultando em uma neuralgia grave. Diferentemente da varicela, no caso da herpes-zóster o rash cutâneo é limitado a um dermátomo.
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Sintomas da herpes-zóster
O quadro clínico é bastante característico, com o paciente referindo pródromos dolorosos antes do aparecimento das lesões cutâneas, queixando-se de parestesias, ardor e prurido local, e esses sintomas normalmente acompanham febre e mal-estar. A lesão característica são vesículas de base eritematosa, unilaterais e centrípetas, raramente ultrapassando a linha mediana.
Essas seguem o trajeto do nervo periférico infectado pelo vírus, com a maioria surgindo na região torácica (53%) e cervical (20%). As lesões cervicais, normalmente, surgem no trajeto do nervo trigêmeo. Entretanto, em pacientes imunossuprimidos, elas podem ser atípicas e disseminadas, dificultando a sua identificação.
Quando não ocorrem infecções secundárias, o paciente tende a evoluir para a cura dentro de 2 a 4 semanas. Caso haja envolvimento do nervo facial (VII par), pode haver a Síndrome de Ramsay-Hunt, caracterizada pela tríade: vesículas no pavilhão auricular ou canal auditivo + dor auricular + paralisia facial periférica ipsilateral.
Além disso, caso as lesões acometam a ponta e a asa do nariz, é possível que o ramo oftálmico do nervo trigêmeo tenha sido afetado. Isso caracteriza o sinal de Hutchinson e, nesse caso, deve-se sempre suspeitar de lesão ocular.
A principal complicação da herpes-zóster é a neuralgia pós-herpética (NPH). Sendo essa uma dor persistente após 90 dias do quadro, refratária ao tratamento. A NPH é mais comum em idosos e em pacientes com acometimento do trigêmeo. A NPH é um quadro bastante limitante, podendo perdurar por anos, sendo a principal forma de prevenção o tratamento precoce (primeiras 72 horas) com antirretrovirais. Ademais, outras possíveis complicações são as infecções bacterianas secundárias, a síndrome de Reye, trombocitopenia, Síndrome de Guillain-Barré. E ainda, a ataxia cerebelar aguda e infecções fetais.
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico na grande maioria dos casos, e por isso é imprescindível reconhecer o quadro clínico e o aspecto das lesões. Entretanto, para casos graves de herpes-zóster, são recomendados exames laboratoriais para realizar o diagnóstico diferencial com outras doenças. Sendo o PCR o exame padrão-ouro para identificar o vírus.
Os principais diagnósticos diferenciais que devem ser feitos com a herpes-zóster são as infecções cutâneas, a dermatite herpetiforme e o impetigo. Ademais, a erupção variceliforme de Kaposi, riquetsioses e coxsackioses.
Qual o tratamento para a herpes-zóster?
O tratamento do paciente que não apresenta quadro grave deve ser feito em regime ambulatorial. O uso de retrovirais, como o aciclovir, se iniciado em até 72 horas após o surgimento do rash cutâneo, podem reduzir a incidência da neuralgia pós-herpética. As opções terapêuticas são as seguintes:
- Aciclovir VO 800 mg, 5x/dia , por 10 dias (em crianças é 20/mg/kg dose 4 vezes por dia, por 5 dias);
- Fanciclovir VO 500 mg, 3x/dia, por 7 dias;
- Valaciclovir VO 1.000 mg, 3x/dia, por 7 dias.
Algumas literaturas recomendam a associação de corticoide com o intuito de reduzir os quadros de NPH, contudo tal recomendação ainda é controversa, ficando a critério do médico. O corticoide é contraindicado em casos de pacientes imunocomprometidos. É importante salientar que em todos os pacientes que apresentem quadro de herpes-zóster facial, deve ser solicitado avaliação oftalmológica para descartar acometimento ocular.
Já para os que estão com neuralgia pós-herpética, existem diversas opções de tratamento. A primeira linha de tratamento consiste no uso de antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes, como a amitriptilina, nortriptilina, gabapentina e pregabalina. Outras opções como o creme de capsaicina e a lidocaína em gel também podem ser utilizadas.
Por fim, pacientes com herpes-zóster disseminado e pacientes imunocomprometidos não podem ser tratados em regime ambulatorial, devendo ser hospitalizados imediatamente a fim de iniciar o tratamento com aciclovir endovenoso 10 mg/kg, 8/8h, por 10-14 dias. A vacinação contra o vírus é realizada como forma de prevenção, sendo indicada para pacientes imunocomprometidos a partir dos 18 anos e para todos os pacientes > 50 anos, independentemente do status imunológico.
Conclusão
A herpes-zóster, causada pela reativação do vírus varicela-zóster, pode variar de sintomas leves a graves, exigindo tratamento precoce para evitar complicações. O diagnóstico clínico é primordial, embora exames laboratoriais possam ser necessários em casos graves. O manejo inclui antirretrovirais para reduzir complicações como a neuralgia pós-herpética e a vacinação para prevenção, destacando a importância da abordagem abrangente para minimizar seu impacto na saúde do paciente.
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FONTES:
- Manual do residente de clínica médica / Maria Helena Sampaio Favarato ... [et al.]. - 3. ed: Manole, 2023