A deficiência de vitamina B12 é uma importante causa de anemia, sendo responsável entre 1% e 2% dos casos de anemia e por 18% a 20% dos casos de macrocitose. É uma deficiência vitamínica comum, que pode cursar com sintomas hematológicos e neurológicos. Para que a deficiência ocorra, primeiramente os estoques do fígado precisam ser esgotados, o que pode levar cerca de 3 anos.
Neste post iremos abordar a deficiência de B12, quando suspeitar e como tratar!
Qual o papel da vitamina B12 no organismo?
A vitamina B12, também conhecida como cobalamina, é uma vitamina do complexo B, hidrossolúvel, adquirida a partir de produtos de origem animal, como carnes, ovos e laticínios. É a única vitamina que nenhum alimento de origem vegetal é capaz de fornecer, já que é produzida por bactérias do intestino dos animais. É absorvida no íleo terminal, pela ação do fator intrínseco produzido pelas células parietais.
Após absorvida, a vitamina B12 é usada como cofator para enzimas envolvidas na síntese de DNA, ácidos graxos e mielina. O seu excesso é armazenado no fígado. Para que ocorra deficiência, é necessário que a causa ocorra de forma prolongada, esgotando inclusive as reservas do fígado, o que demora cerca de 3 anos.
O que pode causar a deficiência de vitamina B12?
A deficiência de vitamina B12 é causada normalmente por 3 etiologias: autoimune, má absorção ou dieta insuficiente. A etiologia autoimune se deve a anemia perniciosa, uma doença autoimune na qual são produzidos anticorpos contra o fator intrínseco, que absorve a vitamina. Assim, o micronutriente não é absorvido pelo íleo terminal.
Na etiologia por má absorção, não há problema no fator intrínseco, porém, a absorção encontra-se diminuída, provavelmente por história de cirurgia de ressecção de íleo terminal, como em alguns casos de doença de Crohn ou de câncer, prejudicando a absorção.
Outros danos ao intestino delgado, como inflamação causada pela doença celíaca ou teníase, também podem resultar em deficiência de vitamina B12. A insuficiência pancreática crônica também pode ser uma causa, já que enzimas pancreáticas também estão envolvidas na absorção da B12.
Por fim, a deficiência de vitamina B12 pode ser causada por uma dieta pobre no micronutriente. Pacientes veganos são aqueles que estão em maior risco, já que ele encontra-se em alimentos de origem animal.
A idade é um fator de risco para deficiência de vitamina B12, sendo mais prevalente em pessoas com mais de 65 anos. Acredita-se que isso se deva ao fato de que idosos produzem menos ácido graxo e que sofrem mais de doenças crônicas, necessitando fazer o uso de medicamentos. Dentre eles, o mais conhecido por aumentar o risco de deficiência de vitamina B12 é a metformina.
Quais são os riscos da deficiência de vitamina B12?
Como já foi dito, a vitamina B12 é importante na produção de DNA. Ela é um cofator da enzima metionina sintase, que é usada na conversão da homocisteína em metionina. Como subproduto desta reação, o metil-THF é convertido em THF, que é convertido em intermediários utilizados na síntese de bases pirimídicas do DNA. Na deficiência, a homocisteína não pode ser convertida em metionina e, portanto, o metil-THF não pode ser convertido em THF.
Como resultado, os níveis de homocisteína se acumulam e as bases pirimidinas não podem ser formadas, retardando a síntese de DNA e causando anemia megaloblástica. Isso se deve ao fato de que a falta de B12 causa assincronia núcleo-citoplasmática. Portanto, o citoplasma consegue se dividir, mas o núcleo não, gerando megaloblastose.
A anemia leva então a sintomas como fadiga e palidez. A síntese prejudicada de DNA causa problemas para outras linhagens celulares de proliferação rápida, como os leucócitos polimorfonucleares (PMNs). Assim, a deficiência de vitamina B12 resulta caracteristicamente na formação de neutrófilos hipersegmentados.
A vitamina também é usada como cofator para a enzima metilmalonil-CoA mutase, que converte metilmalonil-CoA em succinil-CoA. Em pacientes com deficiência de vitamina B12, os níveis de ácido metilmalônico (MMA) irão se acumular, pois não pode ser convertido em succinil-CoA. Supõe-se que níveis elevados de MMA, juntamente com níveis elevados de homocisteína, contribuem para o dano à mielina, sendo responsáveis pelos déficits neurológicos, como neuropatia e ataxia, observados nesses pacientes.
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Principais sintomas da deficiência de vitamina B12
A deficiência de vitamina B12 se manifesta com anemia macrocítica e sintomas associados à anemia, como fadiga e palidez, além de glossite e cefaleia. A icterícia também pode estar presente devido a hemólise. Em casos mais graves, o processo da doença pode progredir e envolver o sistema nervoso, causando danos a vários segmentos da medula espinhal, com demência, neuropatia periférica, ataxia e perda de propriocepção.
Como é feito o diagnóstico da deficiência de vitamina B12?
Na suspeita de deficiência, é importante procurar um histórico médico de doença celíaca, doença de Crohn ou de qualquer história cirúrgica de gastrectomia ou ressecção intestinal, especialmente ressecção do íleo. Além disso, um histórico alimentar buscando mudança para uma dieta vegana nos últimos anos. Um exame neurológico completo deve ser realizado nesses pacientes, avaliando demência, neuropatia periférica, ataxia e perda da propriocepção.
Para confirmar a suspeita, exames laboratoriais iniciais devem incluir hemograma completo e níveis séricos de vitamina B12 e folato. Podem ser solicitados também, níveis de MMA e homocisteína. Em pacientes com deficiência de vitamina B12, o hemograma mostraria anemia, com diminuição da hemoglobina e do hematócrito.
Além disso, o volume corpuscular médio (VCM) seria aumentado para um nível superior a 100, indicando anemia macrocítica. Também pode ser visto neutrófilos plurissegmentares e pancitopenia. Devido a eritropoiese ineficaz, a bilirrubina indireta e o DHL encontram-se altos.
Os níveis de ácido fólico também devem ser solicitados, pois deficiência de folato também causa anemia macrocítica, podendo ser confundido com deficiência de vitamina B12. Um nível sérico acima de 300 pg/mL é interpretado como normal.
Pacientes com níveis entre 200 e 300 pg/mL são considerados limítrofes e testes enzimáticos adicionais podem ser úteis no diagnóstico, como nível de MMA e homocisteína, que se estiverem aumentados ajudam no diagnóstico. Pacientes com níveis de B12 abaixo de 200 pg/mL são considerados deficientes.
Após o diagnóstico, deve ser buscada a etiologia, por meio da história clínica no caso de má absorção (história de cirurgia intestinal) ou de dieta insuficiente. No caso de anemia perniciosa, de etiologia autoimune, exames de sangue para níveis séricos de anticorpos anti-fator intrínseco podem ser feitos.
Tratamento
O tratamento é feito por meio da reposição do micronutriente, sendo a duração dependente da etiologia. Em pacientes com deficiência devido a uma dieta vegana, pode ser feito suplemento oral de vitamina B12, devendo ser mantido enquanto os mesmos continuarem seguindo essa dieta.
Nos pacientes com anemia perniciosa ou com histórico de cirurgia, recomenda-se tratamento com B12 parenteral, pois o tipo oral não será totalmente absorvido. Inicialmente, 1.000 mcg de B12 são administrados por via intramuscular uma vez por semana durante quatro semanas para repor as reservas.
Depois dessas 4 semanas, recomenda-se uma dose de 1000 mcg de B12 por via intramuscular uma vez por mês, de forma contínua. O hemograma normaliza em 2 meses e as manifestações neurológicas se revertem se forem tratadas antes de 6 meses.
Conclusão
A deficiência de vitamina B12 é uma importante causa de anemia megaloblástica, podendo causar sintomas neurológicos potencialmente irreversíveis. É uma vitamina adquirida a partir de alimentos de origem animal, sendo absorvida no íleo terminal. Sua deficiência pode ser causada por dieta insuficiente, má absorção ou doença autoimune. O tratamento é feito por meio da reposição parenteral ou oral.
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FONTES:
- ZAGO, Marco. Tratado de Hematologia. 1ª edição (18 outubro de 2013)
- ANKAR, Alex; KUMAR, Anil.Vitamin B12 Deficiency - StatPearls - NCBI Bookshelf. National Library of Medicine. 2022