A Colestase é um sintoma que pode estar presente como consequência de diversas condições que afetam o fígado e as vias biliares, e está diretamente relacionado à disfunção do fluxo fisiológico da bile. Vamos entender sua fisiopatologia, causas e principais métodos investigativos!
O que é a Colestase?
A colestase é definida como uma redução do fluxo biliar devido à secreção hepatocitária deficitária ou a obstrução nos ductos biliares intra ou extra-hepáticos. Dessa forma, há a retenção de diferentes elementos orgânicos que a compõem, como os sais biliares e a bilirrubina. Do ponto de vista histopatológico, a condição é determinada pela identificação de bile dentro dos elementos do fígado, geralmente acompanhada de dano celular secundário.
Etiologia
A colestase pode ser classificada em dois grandes grupos com base no local da obstrução ou falha na secreção biliar: colestase intra-hepática e colestase extra-hepática. Veja abaixo:
Colestase Intra-hepática
Nesse caso, a falha ou obstrução ocorre dentro do fígado, seja devido a uma disfunção das células hepatócitos ou dos ductos biliares intra-hepáticos. Ela pode ser subdividida em colestase intra lobular e colestase intra lobular.
Colestase extra-hepática
Essa forma ocorre quando há uma obstrução dos ductos biliares extra-hepáticos. Esse tipo é frequentemente associado a doenças como cálculos biliares, tumores ou estenoses que bloqueiam o fluxo da bile em direção ao intestino.
Sintomas de Colestase
A colestase pode se manifestar de diversas maneiras, variando de acordo com a causa subjacente e a gravidade do quadro.
Icterícia
Um dos primeiros sinais observados na maioria dos pacientes é a icterícia, que pode ser inicialmente escleral e, à medida que os níveis de bilirrubina aumentam, evolui para cutânea. A icterícia escleral pode ser visível com níveis de bilirrubina direta de 2 mg/dL, enquanto a icterícia cutânea ocorre quando esses níveis atingem 5 mg/dL ou mais.
Prurido intenso
Outro sintoma comum é o prurido intenso, causado pela retenção de ácidos biliares no sangue. Em níveis elevados, os ácidos biliares podem provocar uma coceira tão intensa que os pacientes podem recorrer a mutilações cutâneas para tentar aliviar o desconforto. Esse sintoma tende a piorar ao longo do dia, com melhora pela manhã, quando os níveis de componentes biliares diminuem durante o jejum.
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Fadiga e xantoma
A fadiga é outro sintoma frequentemente observado atribuído a alterações neuroendócrinas e disfunções na neurotransmissão serotonérgica. Outro sinal clínico de cronicidade é o xantoma ao redor dos olhos, nas palmas das mãos e em outras áreas do corpo. A presença de xantomas é indicativa de acúmulo de colesterol ou outras substâncias lipídicas, que não são adequadamente excretadas devido à obstrução biliar.
Além disso, a colestase crônica pode levar à deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), uma vez que a bile é necessária para a absorção dessas vitaminas. A deficiência de vitamina A pode afetar a visão, a de vitamina D pode levar a distúrbios ósseos, a de vitamina E pode causar problemas neurológicos e a de vitamina K pode resultar em discrasias sanguíneas.
Além dos sintomas gerais, a colestase pode se manifestar de maneira diferente, dependendo da sua causa. A presença de dor abdominal no quadrante superior direito antes do início da icterícia pode sugerir problemas como colelitíase e colecistite, que podem evoluir para complicações como a síndrome de Mirizzi.
A febre associada à icterícia é sugestiva de colangite. Quando a icterícia se manifesta após uma cirurgia hepatobiliar, pode indicar lesão ou vazamento do ducto biliar. O histórico de uso de medicamentos, especialmente antibióticos, também pode estar relacionado à colestase medicamentosa.
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Como realizar o diagnóstico?
O diagnóstico de colestase envolve abordagens laboratoriais, radiológicas e, em casos específicos, histológicos, para determinar a causa subjacente da condição e diferenciar entre as várias formas de colestase hepática e obstrutiva.
Avaliação Laboratorial
A investigação inicial começa com um painel de química hepática. A bilirrubina total e fracionada deve ser medida, com destaque para a bilirrubina direta, que estará elevada. Normalmente, mais de 50% da bilirrubina total é do tipo direta. Além disso, os níveis de fosfatase alcalina são geralmente elevados, podendo ser três vezes superiores ao limite superior da normalidade.
A fosfatase alcalina é particularmente útil para detectar obstrução biliar. Já as transaminases (TGO/TGP) geralmente apresentam elevações moderadas ou normais, um indicativo de colestase puramente obstrutiva. A albumina sérica costuma estar normal, mas pode estar diminuída em casos de cirrose ou doença hepática crônica.
Em relação ao hemograma, a leucocitose é um achado comum na colangite, hepatite alcoólica ou neoplasias malignas. A anemia pode ser vista em casos de hemólise aguda grave, sendo necessário realizar a avaliação do esfregaço periférico e da contagem de reticulócitos para diferenciar de uma anemia crônica, que pode ocorrer em cirrose ou câncer.
Avaliação Radiológica
A ultrassonografia abdominal é o primeiro exame de imagem a ser feito, pois é bom para identificar a dilatação dos ductos biliares e para distinguir as causas hepatocelulares de colestase. Caso a ultrassonografia mostra ductos biliares aumentados de diâmetro, exames adicionais como a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) são indicados. Embora a tomografia computadorizada (TC) também seja útil, a ressonância magnética apresenta maior sensibilidade.
Biópsia Hepática
A biópsia hepática é especialmente útil em casos de colestase intrahepática. Ela permite a avaliação das alterações histológicas do fígado e pode ajudar a diferenciar entre diversas etiologias. Porém, é um exame mais invasivo e com risco de complicações. Dessa forma, é reservado para quando não houve o elucidamento necessário com os métodos não invasivos.
Tratamento para a Colestase
O tratamento da colestase depende diretamente da causa subjacente que está causando o quadro e do tipo de colestase. Apesar disso, alguns parâmetros são utilizados de forma comum entre as colestases de diferentes etiologias. Um dos pilares do manejo é o uso de ácido ursodesoxicólico, que atua promovendo o fluxo biliar e reduzindo a toxicidade dos ácidos biliares acumulados, sendo especialmente eficaz em doenças como a colangite biliar primária.
Além disso, a abordagem sintomática para prurido, um dos sintomas mais debilitantes, inclui o uso de colestiramina, rifampicina ou antagonistas do receptor opioide, como o naltrexone. Vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) também são suplementadas em casos de má absorção, prevenindo deficiências nutricionais e suas complicações. Para manejar uma das complicações como a osteoporose, inicia-se terapias com bisfosfonatos ou suplementos de cálcio e vitamina D.
Conclusão
Em conclusão, a colestase é o achado de disfunção no fluxo biliar, seja por causas canaliculares ou hepatocitárias. Suas etiologias costumam ser divididas em grupos de condições intra e extra-hepáticas. O diagnóstico é principalmente composto pela combinação de métodos laboratoriais e de imagem, com foco na USG abdominal. Por fim, o tratamento depende diretamente da causa primária da colestase.
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FONTES:
- Medscape: Cholestasis. Aug 2024.
- Shah R, John S. Cholestatic Jaundice. Cholestatic Jaundice - StatPearls - NCBI Bookshelf