A colelitíase, popularmente conhecida como pedra na vesícula, é uma condição comum do sistema digestivo, caracterizada pela presença de cálculos biliares dentro da vesícula biliar. Esses cálculos podem variar em tamanho, composição e quantidade, e, em muitos casos, permanecem assintomáticos. No entanto, quando obstruem os ductos biliares, podem causar sintomas dolorosos e complicações graves, como colecistite, coledocolitíase e pancreatite biliar.
A identificação precoce, por meio de exames de imagem e clínicos, é essencial para evitar complicações e definir o melhor tratamento. Este artigo abordará em detalhes os principais aspectos da colelitíase, incluindo sua fisiopatologia, diagnóstico e opções terapêuticas, fornecendo um panorama completo para médicos e profissionais da saúde.
Colelitíase: o que é e como identificar essa condição?
A colelitíase refere-se à presença de cálculos biliares dentro da vesícula biliar. Esses cálculos podem ser compostos por colesterol, bilirrubina e sais biliares, sendo que a maioria dos casos é formada predominantemente por colesterol.
A condição pode ser assintomática ou manifestar-se por episódios de dor, principalmente após ingestão de alimentos gordurosos. Em muitos casos, os cálculos são detectados incidentalmente durante exames de imagem solicitados por outros motivos, como ultrassonografia abdominal ou tomografia computadorizada. Os pacientes sintomáticos geralmente relatam dor no hipocôndrio direito, irradiando para a escápula, associada a náuseas e vômitos. Outros sintomas incluem distensão abdominal, dispepsia e icterícia nos casos de obstrução do ducto biliar.
Colelitíase: entenda os mecanismos da formação de cálculos
A formação dos cálculos biliares ocorre devido a um desequilíbrio nos componentes da bile, levando à supersaturação do colesterol ou bilirrubina. Esse processo envolve múltiplos fatores, incluindo hipersecreção de colesterol, deficiência de ácidos biliares e hipoatividade da vesícula biliar. A estase biliar facilita a agregação de cristais, favorecendo a formação de cálculos.
Além disso, a mucina e outras glicoproteínas podem atuar como um núcleo para a cristalização. Processos inflamatórios crônicos também contribuem para a formação de cálculos pigmentares, geralmente compostos por bilirrubinato de cálcio. Entre os principais fatores de risco, destacam-se obesidade, idade avançada, gravidez, uso de contraceptivos hormonais, diabetes mellitus e histórico familiar da doença. Uma dieta rica em gorduras e pobre em fibras pode acelerar o desenvolvimento da colelitíase, tornando-se um fator modificável para sua prevenção.
Sintomas da colelitíase: quando suspeitar e como avaliar o paciente?
Embora muitos pacientes com colelitíase sejam assintomáticos, quando os cálculos obstruem o fluxo biliar, podem surgir sintomas característicos que variam em intensidade e duração. O principal sintoma é a cólica biliar, uma dor intensa localizada no hipocôndrio direito ou epigástrio, frequentemente desencadeada por refeições gordurosas e podendo durar de minutos a várias horas. Essa dor pode ser descrita como uma pressão constante ou intermitente e pode irradiar para a região escapular direita ou dorso, causando grande desconforto.
Náuseas e vômitos são sintomas comuns associados, podendo ser exacerbados pelo consumo de alimentos ricos em gordura. Além disso, pacientes podem relatar distensão abdominal, sensação de plenitude pós-prandial e episódios de intolerância a alimentos gordurosos, o que pode impactar significativamente a qualidade de vida.
A icterícia, caracterizada pela coloração amarelada da pele e mucosas, pode indicar obstrução do ducto biliar comum e deve ser considerada um sinal de alerta para coledocolitíase, necessitando de investigação imediata. A presença de febre, calafrios, dor intensa e persistente sugere a progressão para complicações, como colecistite aguda, uma inflamação grave da vesícula biliar que pode exigir intervenção cirúrgica emergencial. Em casos mais severos, pode ocorrer hipotensão e taquicardia, indicando um quadro de sepse biliar.
A avaliação do paciente deve incluir uma anamnese detalhada para identificar fatores de risco e padrão dos sintomas, exame físico minucioso para detecção de sinais sugestivos e exames complementares de imagem e laboratoriais para confirmação diagnóstica e exclusão de complicações potencialmente graves.
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Critérios diagnósticos: o que todo médico precisa saber
O diagnóstico da colelitíase baseia-se na combinação de achados clínicos, exames laboratoriais e exames de imagem, sendo essencial para diferenciar formas sintomáticas e complicações associadas.
A ultrassonografia abdominal é o exame de escolha por ser não invasivo, amplamente disponível e apresentar alta sensibilidade e especificidade para a detecção de cálculos biliares, espessamento da parede vesicular e sinais indiretos de inflamação, como o sinal de Murphy ultrassonográfico positivo. Em casos de suspeita de coledocolitíase, a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) pode ser utilizada para avaliar a presença de cálculos no ducto biliar comum, auxiliando na decisão terapêutica.
A tomografia computadorizada, embora menos sensível para cálculos biliares, pode ser útil para avaliar complicações, como colecistite aguda, perfuração da vesícula biliar ou pancreatite associada.
Os exames laboratoriais desempenham um papel crucial na avaliação da função hepática e na detecção de complicações. Alterações como elevação da bilirrubina direta, fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamiltransferase (GGT) sugerem obstrução do fluxo biliar, enquanto leucocitose e aumento de proteína C-reativa indicam processo inflamatório. A elevação de amilase e lipase pode sinalizar pancreatite biliar secundária à obstrução do ducto pancreático pelo cálculo.
A CPRE é um exame invasivo, reservado para casos suspeitos de coledocolitíase confirmados por outros métodos, sendo simultaneamente diagnóstico e terapêutico, permitindo a remoção de cálculos impactados no colédoco por meio de esfincterotomia endoscópica.
Tratamento da colelitíase na prática médica
O tratamento da colelitíase depende da presença de sintomas e complicações, sendo individualizado conforme o quadro clínico do paciente. Pacientes assintomáticos, na maioria dos casos, não necessitam de intervenção, exceto quando há fatores de risco significativos, como vesícula em porcelana, cálculos grandes ou histórico de pancreatite biliar.
Para pacientes sintomáticos, a colecistectomia laparoscópica é o tratamento definitivo e padrão-ouro, devido à sua menor morbidade, recuperação mais rápida e menor índice de complicações em comparação à abordagem aberta. A colecistectomia aberta é reservada para casos mais complexos, como cirurgias de urgência ou presença de aderências intensas.
O tratamento clínico é indicado para pacientes com contraindicações cirúrgicas e pode incluir modificações dietéticas, como redução da ingestão de gorduras, uso de ácido ursodesoxicólico para dissolução de cálculos de colesterol (em casos selecionados) e controle sintomático com analgésicos e antiespasmódicos.
Nos casos de complicações, como colecistite aguda, coledocolitíase e colangite, a abordagem deve ser mais agressiva. O manejo pode incluir antibioticoterapia de amplo espectro, drenagem biliar percutânea em pacientes inaptos para cirurgia imediata e CPRE para remoção de cálculos impactados no ducto biliar comum.
Em pacientes com pancreatite biliar, o suporte clínico inclui hidratação venosa, controle da dor e monitoramento rigoroso para detecção precoce de complicações. O manejo adequado da colelitíase sintomática reduz o risco de recorrência e melhora a qualidade de vida do paciente.
Além disso, o acompanhamento clínico é essencial para monitorar possíveis recidivas, complicações pós-cirúrgicas e orientar mudanças no estilo de vida que possam prevenir novos cálculos biliares.
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FONTES:
- Manual do Residente de Clínica Médica . 3. ed. Santana de Parnaíba [SP]: Manole, 2023.
- Harrison's Principles of Internal Medicine. 21. ed. [S. l.: s. n.], 2022.