O eletrocardiograma (ECG) é um exame complementar que registra variações de potencial elétrico do músculo cardíaco, registradas num gráfico capaz de fornecer informações indiretas sobre anatomia e funcionamento do coração. A energia é captada através da colocação de eletrodos. A interpretação de um ECG é essencial para um médico generalista e cai com frequência em provas de residência médica.
Além disso, é um conteúdo importante para quem está no internato de medicina. Entenda como esse tema é cobrado e saiba o que deve ser analisado num eletrocardiograma!
Entendendo o traçado
As variações de potencial elétrico vão ser representadas num gráfico, formando ondas e segmentos. São elas:
- Onda P 🡪 Representa a despolarização dos átrios. Provoca contração atrial.
- Intervalo PR 🡪 Representa o retardo fisiológico no nó atrioventricular. Evita que o átrio contraia quase ao mesmo tempo que o ventrículo.
- Complexo QRS (Formado pelas ondas Q, R e S) 🡪 Representa a despolarização dos ventrículos. É o início da contração ventricular.
- Segmento ST e onda T 🡪 Representa a repolarização ventricular.
O que analisar?
Num eletrocardiograma devem ser analisados primeiramente a identificação e a padronização. Após isso, analisa-se o ritmo, o eixo cardíaco, a frequência cardíaca, a amplitude, duração, morfologia, segmentos e áreas eletricamente inativas.
Dica para o internato de medicina
O mnemônico “REFASA” ajuda a lembrar o que deve ser analisado, além da identificação e padronização.
R - Ritmo
E – Eixo elétrico
F – Frequência cardíaca
A – Amplitude, duração e morfologia
S – Segmentos
A – Áreas eletricamente inativas
Identificação
O primeiro passo na interpretação de um ECG é checar a identificação do paciente. Todo ECG deve ter nome, idade, sexo, data e horário. Cada uma dessas informações pode influenciar na análise, sempre baseada também no quadro clínico.
Padronização
Este é o segundo passo a ser checado no eletrocardiograma. A padronização correta é N, que significa 10mm/mV e velocidade de 25 mm/s. Para confirmar se ela está normal, devemos procurar o retângulo que fica nas laterais do papel do ECG. Este retângulo deve ter 10 quadradinhos de altura e 5 quadradinhos de duração, representando N. Se dobrar essa voltagem se chama 2N, se reduzir pela metade N/2.
Dica para o internato de medicina
O 2N normalmente é utilizado em quadros em que há alguma dificuldade de ver a onda P ou quando o QRS está com baixa voltagem. N/2 é utilizado em quadros de sobrecarga de ventrículo esquerdo.
Ritmo
Depois de checado a identificação e padronização, deve-se analisar o ritmo, que pode ser classificado em sinusal ou não sinusal. A presença de onda P não é o suficiente para definir o ritmo como sinusal. Para isso é necessário que o eixo da onda P esteja entre 0 e 90 graus, seja positiva em DI, DII e aVF e negativa em aVR, além de uma onda P para cada QRS e que essa onda seja sempre da mesma morfologia.
Eixo elétrico
Depois, analisa-se o eixo elétrico, que é determinado pelo plano frontal (derivações DI, DII e AVF). O eixo normal do coração vai de -30° a +90°. Quando o eixo está além de -30°, está desviado para esquerda. Quando está além de +90°, está desviado para direita. Quando está entre -90° e -180°, está desviado para extrema esquerda.
Dica para o internato de medicina
Uma dica para analisar de forma rápida qual o eixo cardíaco no eletrocardiograma é olhar primeiramente o DI. Se ele for positivo, analisa-se o DII. Se DI e DII positivos, o eixo está normal. Se DI positivo e DII negativos, o eixo está desviado para esquerda.
Porém, se DI for negativo deve-se analisar AVF. Se DI negativo e AVF positivo, o eixo está desviado para direita. Se DI e AVF negativos, o eixo está desviado para extrema direita.
Frequência cardíaca (FC)
Num paciente com ritmo regular, para se calcular a frequência cardíaca é necessário verificar a padronização. Se a padronização for N, significa que a velocidade é de 25 mm/s, ou seja, em 1 minuto é percorrido 1500mm. Portanto, a FC será 1500 dividido pelo número de quadrados pequenos entre um QRS e o outro.
Amplitude
Depois, analisa-se a amplitude, ou seja, sobrecargas atriais ou ventriculares. As sobrecargas atriais são analisadas em DII e V1. Na sobrecarga atrial direita (SAD), ocorre aumento da amplitude da onda P (onda P apiculada) em D2 ou onda P com o componente positivo maior em V1. Um exemplo de SAD é a cor pulmonale.
Na sobrecarga atrial esquerda (SAE), DII vai ter uma onda P prolongada e V1 vai ter um componente negativo da P vai ficar maior. Um exemplo de SAE é a valvopatia mitral.
Para analisar a sobrecarga ventricular esquerda no eletrocardiograma, analisa-se o complexo QRS. A sobrecarga ventricular esquerda causa aumento de amplitude do QRS. Porém, a sobrecarga ventricular não é a única causa de aumento do QRS, pode ser normal em crianças e adolescentes, atletas, mulheres mastectomizadas e em indivíduos longilíneos. A SVE é um preditor independente de eventos cardiovasculares.
Causas que diminuem QRS incluem fibrose miocárdica, derrame pericárdico, mamas volumosas, obesidade, enfisema pulmonar e hipotireoidismo.
Na sobrecarga ventricular direita, o eixo cardíaco vai estar desviado para a esquerda e vai ser visto ondas R amplas (> 6mm) em V1 e V2 e onda S profunda em V5 e V6. Algumas causas incluem cor pulmonale, estenose pulmonar, entre outras.
Dica para o internato de medicina
Nas provas de residência médica a sobrecarga atrial esquerda pode ser descrita como hipertrofia ventricular esquerda.
Duração
A duração normal do QRS tem até 120 ms (<3mm). Quando ocorre bloqueio de ramo, ocorre alargamento do QRS. O bloqueio é de ramo direito (BRD), quando QRS > 120 ms e V1 tem QRS positivo. Já o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) é identificado quando QRS > 120 ms e V1 tem QRS negativo.
Morfologia da onda T
A morfologia da onda T no eletrocardiograma pode indicar algumas doenças. As principais causas de alterações da morfologia da onda T são: coronariopatia, distúrbios hidroeletrolíticos, eventos intracranianos, sobrecarga ventricular e medicamentos.
Existem algumas alterações inespecíficas, como a bifásica, a lenta e achatada. Já a onda T apiculada é encontrada na hipercalemia, a onda T aumentada associada a pequeno supra de ST representa repolarização precoce (comum em atletas saudáveis), a onda T negativa simétrica representa isquemia.
Segmentos
Intervalo PR
No eletrocardiograma o Intervalo PR curto (<120 ms) pode representar ritmo atrial ectópico, ritmo juncional, condução AV acelerada e pré-excitação. Já o intervalo PR longo (>200 ms), representa um bloqueio atrioventricular de primeiro grau.
Segmento ST
O supradesnivelamento de ST é de grande importância clínica. Pode representar um BRE, marca-passo, pericardite e, o mais importante, o infarto agudo do miocárdio. A clínica vai ajudar a diferenciar a causa.
Já o infradesnivelamento de ST também pode indicar sinais de doenças, como isquemia miocárdica, hipertrofia de VE, uso de digitálicos (digoxina), taquicardia, bloqueios de ramos e pré-excitação ventricular.
Dica para o internato de medicina
Uma dica que pode ajudar é o supra feliz e triste. O supra de ST feliz (concavidade para cima) normalmente indica uma condição benigna e o supra de ST triste (concavidade para baixo) normalmente indica uma condição maligna. Lembrando que isso é uma dica que funciona para a maioria dos casos, mas NÃO É REGRA.
Intervalo QT
O intervalo QT também pode indicar algumas condições. O QT curto (<0,34s) pode indicar síndrome do QT curto, hipercalemia, hipercalcemia e intoxicação digitálica. O QT longo (>0,45s em homens e >0,47s em mulheres) pode representar síndrome do QT longo, hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, bradiarritmias, uso de antiarrítmicos, macrolídeos, quinolona, tricíclicos, citalopram e etc.
Áreas eletricamente inativas
Quando apresenta tecido sem atividade elétrica, normalmente por fibrose e necrose. O eletrodo vai captar uma onda Q patológica (duração de ≥ 40 ms ou ≥ 25% da amplitude do QRS) em 2 derivações contíguas. Algumas causas são infarto agudo do miocárdio, miocardiopatias, miocardite, doenças granulomatosas, doença infiltrativa e distrofia muscular.
Outra forma de identificar uma área eletricamente inativa é uma redução ou ausência de onda R em uma derivação que ela deveria estar presente.
Conclusão
O eletrocardiograma (ECG) é um exame complementar de grande importância clínica, é essencial sua compreensão para a prática de qualquer médico e para as provas de residência. Para sua interpretação o mnemônico “REFASA” nos ajuda a seguir um passo a passo: primeiramente, identificação e padronização, seguido pelo ritmo, eixo cardíaco, frequência cardíaca, amplitude, duração e morfologia, segmentos e, por fim, áreas eletricamente inativas.
Vamos entender melhor com exemplos PRÁTICOS? Abaixo está o link de uma aula sobre Eletrocadiograma pelo Dr. André Lafayette.
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FONTE:
- SANTOS, Eduardo; et. al. Manual de eletrocardiografia – Cardiopapers. Atheneu. 1ª edição. 2017