As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no Brasil e no mundo. Segundo o Ministério da Saúde, 300 mil pessoas por ano sofrem infarto agudo do Miocárdio (IAM) e 30% delas vão a óbito. Estima-se ainda que, até 2040, os casos de IAM aumentarão em 250% no país. Por isso, compreender a aterosclerose é fundamental, já que essa é uma doença de base para diversos eventos cardiovasculares que põem em risco a vida do paciente.
A prevalência e gravidade da aterosclerose está intimamente relacionada ao número de fatores de risco que o paciente apresenta. Vários fatores de risco vão contribuir, sendo as anormalidades genéticas a característica mais importante para o desenvolvimento da doença. Além disso, hiperlipidemia, tabagismo, diabetes, inflamação e ser do sexo masculino também são considerados fatores de risco.
O que é a aterosclerose?
A aterosclerose é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo de placas de gordura, colesterol e outras substâncias nas paredes das artérias. Esse acúmulo, chamado de ateroma, pode endurecer e estreitar as artérias, reduzindo o fluxo sanguíneo.
Inicialmente assintomática, pode levar a sintomas graves como angina, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e claudicação intermitente, quando as artérias são significativamente obstruídas. Placas instáveis podem romper-se, causando oclusões agudas. O problema também pode causar aneurismas e dissecções arteriais. É uma das principais causas de morte súbita.
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Fatores de risco e fisiopatologia da aterosclerose?
A idade avançada eleva o risco de acometimento pela doença em 5 vezes, e a hipertensão aumenta esse risco em 60%, quando se compara os hipertensos com a população normotensa. Ademais, em mulheres pré-menopausadas, há o fator protetor de estrogênio, tornando complicações da aterosclerose eventos incomuns neste grupo.
Esses fatores de risco contribuem para a formação da doença através de microlesões na camada íntima do vaso. Devido a elas, inicia-se uma resposta crônica inflamatória, cursando com espessamento da camada íntima, aumentando a permeabilidade do vaso e promovendo adesão de leucócitos. Além disso, há um acúmulo de lipoproteínas na camada íntima, decorrente de fatores como a hiperlipidemia crônica.
O recrutamento de monócitos (um tipo de leucócito) e sua consequente maturação em macrófagos são imprescindíveis para a formação da placa de ateroma, componente principal da aterosclerose. Os macrófagos irão fagocitar os lipídeos na camada íntima e, agora, são denominadas células espumosas. O acúmulo dessas células formará as estrias gordurosas, lesões precursoras da aterosclerose.
Sendo assim, haverá proliferação de células musculares lisas, que também englobam esses lipídios, mas terão outra função importante para formar as placas de ateroma: a produção de colágeno. O colágeno estabiliza a placa e transforma as estrias gordurosas em ateromas maduros.
No entanto, a inflamação crônica (provocada pelo acúmulo de colesterol e pelas microlesões na íntima) resulta em recrutamento de células imunológicas. Essas degradam o colágeno produzido, tornando as placas de ateroma instáveis. As placas instáveis representam riscos à vida do paciente, devido a maior chance de rompimento e, consequentemente, formação de trombos e aneurismas.
Para mais, o crescimento progressivo da placa, devido ao acúmulo de gordura, pode levar a estenose do vaso, provocando congestão do fluxo e aumentando o risco para isquemias.
Diante disso, as principais diretrizes atuais classificam os seguintes pacientes com risco aumentado para doença aterosclerotica:
- Homens ≥ 40 anos
- Mulheres ≥ 40 anos e mulheres na pós-menopausa
- História familiar de hipercolesterolemia familiar ou doença cardiovascular precoce
- Diabetes tipo 2
- Hipertensão
- Síndrome metabólica
- Doença renal crônica
- Tabagismo atual
- Doenças inflamatórias crônicas
- Infecção pelo HIV
- História doenças hipertensivas da gestação (pré-eclâmpsia e eclâmpsia)
Sinais e sintomas da aterosclerose
No início, a aterosclerose é assintomática por décadas. Quando sintomática, pode ocorrer sintomas isquêmicos transitórios, como a angina estável, episódios isquêmicos transitórios e claudicação intermitente. Os sintomas desenvolvem-se quando as lesões impedem o fluxo sanguíneo, principalmente quando as placas crescem e ocupam mais de 70% do lúmen arterial.
Quadros como angina instável ou IAM, AVE ou dor em repouso dos membros inferiores podem ser ocasionadas quando as placas instáveis se rompem e causam oclusão arterial aguda. O envolvimento da placa aterosclerótica, leva a disfunção endotelial e enfraquece a parede arterial, podendo levar a aneurisma e dissecções arterias.
Como realizar o diagnóstico?
O diagnóstico da aterosclerose é baseado na presença ou não de sintomas.
Nos paciente sintomáticos, com sinais e sintomas de isquemia, deve-se determinar a magnitude e a localização da oclusão vascular. Para isso, lançamos mão de exames de imagem, desde os não invasivos, como a angiotomografia, a exames invasivos por cateterismo. Além disso, deve ser realizado o perfil lipídico e metabólico do paciente.
Nos pacientes assintomáticos, é realizada a triagem pelo perfil lipídico e metabólico em pacientes com fatores de risco presentes. Exames de imagem como a TC para calcular o escore de cálcio podem ser utilizados para refinar classificação de risco do paciente.
Tratamento para a aterosclerose
O tratamento da doença aterosclerótica é baseado em tratamento não medicamentoso e tratamento medicamentoso.
O tratamento não medicamentoso é realizado através das MEV com mudança dos hábitos dietéticos e realização de atividade física, com a recomendação de 30 a 45 minutos de atividade aeróbica de 3 a 5 vezes por semana, sempre respeitando as limitações dos pacientes.
Já o tratamento medicamentoso é baseado na utilização de estatinas para reduzir o colesterol LDL, com metas variáveis a depender dos fatores de risco do paciente. Podemos calcular essas metas e a escolha da potência da estatina por meio da calculadora de risco cardiovascular da SBC. Outra medicação utilizada são os antiagregantes plaquetários, como o AAS, para a prevenção secundária de eventos cardiovasculares.
Conclusão
A aterosclerose é uma condição crônica e progressiva que afeta as artérias, podendo levar a complicações cardiovasculares graves como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Inicialmente assintomática, torna-se perigosa à medida que as placas de ateroma crescem e obstruem o fluxo sanguíneo. A prevenção e o tratamento eficazes são essenciais para reduzir a morbidade e mortalidade associadas à doença.
Medidas preventivas incluem mudanças no estilo de vida, como uma dieta saudável, prática regular de exercícios físicos e controle rigoroso de fatores de risco como hipertensão, diabetes e tabagismo. Medicamentos como estatinas e antiagregantes plaquetários desempenham um papel crucial na gestão da doença. Compreender a aterosclerose e adotar uma abordagem preventiva e terapêutica integrada é fundamental para melhorar a saúde cardiovascular e a qualidade de vida dos pacientes.
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FONTES:
- KUMAR, V. et al. Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016
- FILHO, G. B. Bogliolo Patologia. 9 ed. Minas Gerais: Guanabara Koogan, 2016
- ATUALIZAÇÃO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, [s. l.], 2017
- 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary. Journal American College of Cardiology, [s. l.], 2019
