As anemias megaloblásticas são um grupo de anemias que cursam com hemácias macrocíticas, os megaloblastos. Geralmente são causadas por hipovitaminose, de vitamina B12 ou folato. É um tipo comum de anemia, com variação nas taxas de prevalência. Pode causar um quadro clínico diverso e a compreensão das etiologias possíveis é de grande importância na investigação da provável causa da anemia e seu tratamento.
Neste post iremos abordar o que é a anemia megaloblástica, suas causas, quadro clínico e tratamentos!
O que é anemia megaloblástica?
A anemia megaloblástica é o nome dado ao grupo heterogêneo de anemias macrocíticas caracterizadas pela presença de hemácias gigantes, os megaloblastos. Esses megaloblastos surgem de uma maturação assíncrona entre o núcleo e o citoplasma, fazendo com que o núcleo cresça muito mais do que o citoplasma, gerando hemácias de tamanhos maiores.
Esta condição ocorre devido à síntese prejudicada de DNA, que inibe a divisão nuclear. A maturação citoplasmática, dependente principalmente da síntese de RNA e proteínas, é menos prejudicada. Isto leva a uma maturação assíncrona entre o núcleo, que acaba crescendo muito, e o citoplasma dos eritroblastos.
Lembrando que anemia é uma condição que a hemoglobina do sangue está abaixo do normal, tendo como valor de referência o hematócrito < 41% em homens e < 36% em mulheres ou a hemoglobina < 13,5 g/dl em homens e < 12 g/dl em mulheres.
Morfologicamente, ela é dividida em microcítica, normocítica ou macrocítica, de acordo com o valor do Volume Corpuscular Médio (VCM), que é normal entre 80 a 100 fl. A macrocitose, que é o valor de VCM acima de 100 fl, é o grupo no qual se encontram as anemias megaloblásticas.
Causas da anemia megaloblástica
As principais causas de anemia megaloblástica são deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico. O ácido fólico está presente em alimentos como vegetais verdes, carnes e fígado, sendo absorvido no jejuno e parte armazenada no fígado. A deficiência de folato pode ser causada por diminuição na ingesta, uso excessivo de álcool, desnutrição, aumento na demanda (como na gravidez), doença celíaca, ressecção jejunal, doença de Crohn e alguns medicamentos.
Já a vitamina B12 é encontrada em alimentos de origem animal, sendo absorvida no íleo terminal após se ligar ao fator intrínseco no duodeno e no jejuno, sendo parte também armazenada no fígado.
A causa mais frequente de deficiência de vitamina B12 é a anemia perniciosa causada por atrofia gástrica auto imune, levando à diminuição da produção de fator intrínseco. Também pode se desenvolver após gastrectomia, ressecção ileal ou ileíte, diminuição na ingesta (como em dietas veganas), infestação por tênia de peixes e insuficiência pancreática.
Outras causas incluem: deficiência de cobre, doenças hereditárias (síndrome de anemia megaloblástica responsiva à tiamina e deficiência herdada do fator intrínseco ou dos receptores do intestino) e uso de medicamentos.
Os medicamentos podem causar este tipo de anemia seja por alterações na medula óssea (como o alopurinol, azatioprina, lamivudina, metotrexato a trimetoprima) ou por reduzir absorção intestinal de ácido fólico ou vitamina B12 (como o AAS, antiácidos, penicilina, metformina, contraceptivos orais, fenitoína, ácido valproico, etc).
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Fisiopatologia
A fisiopatologia dessa anemia é a eritropoiese ineficaz devido a anormalidades na síntese de DNA. Tanto a deficiência de vitamina B12 quanto de folato podem causar deficiência na síntese de DNA.
A vitamina B12 é um cofator na conversão da homocisteína em metionina. O subproduto dessa reação é usado na reação que recicla o 5-metil-tetrahidrofolato de volta ao tetrahidrofolato (THF). A falta de vitamina B12 faz com que o folato fique preso na forma 5-metil-THF, não ocorrendo a doação de grupos metil, o que é crucial para a síntese de DNA.
Com a síntese de DNA alterada, a hematopoiese é interrompida. Essas deficiências levam à interrupção da divisão nuclear sem alteração significativa no ciclo de maturação citoplasmática, formando hemácias com um núcleo maior que o esperado, os chamados megaloblastos.
Sinais e sintomas
Geralmente, a anemia se desenvolve gradualmente e os sintomas estão presentes apenas em pacientes com anemia grave. Os sintomas comuns incluem fraqueza, dispneia (principalmente aos esforços), palpitações e tonturas. O exame físico pode revelar palidez, taquicardia, sopro cardíaco, glossite, queilite e esplenomegalia. A icterícia pode ocorrer por hemólise intramedular.
Na deficiência de vitamina B12, as manifestações neurológicas podem ocorrer nos casos mais graves, o que não é observado na deficiência de folato. Os principais sintomas são a parestesia e distúrbios do equilíbrio. Os pacientes podem apresentar também dores causadas por neuropatia periférica e, menos frequentemente, distúrbios visuais.
O exame clínico geralmente mostra perda da sensação vibratória e da propriocepção com teste de Romberg positivo. A anemia perniciosa frequentemente têm associações com outras condições autoimunes, como doenças autoimunes da tireoide, diabetes tipo 1 e vitiligo.
Diagnóstico da anemia megaloblástica
A anemia megaloblástica é diagnosticada pelo hemograma com hemoglobina baixa, associada ao aumento no VCM. Normalmente ocorre também neutrófilos hipersegmentados no esfregaço sanguíneo. Um VCM superior a 115 fL é mais específico para deficiência de vitamina B12 ou de folato do que outras causas de macrocitose.
Em um paciente com achados típicos de esfregaço de sangue periférico e baixa contagem de reticulócitos, os únicos exames necessários são os níveis séricos de vitamina B12 e folato. Um nível de vitamina B12 entre 200 a 300 pg/mL é considerado limítrofe e testes adicionais devem ser realizados para verificar o diagnóstico e elucidar a causa. Um nível abaixo de 200 pg/mL é consistente com deficiência.
Um nível de folato de 2 a 4 ng/mL é considerado limítrofe. Um nível abaixo de 2 ng/mL é consistente com deficiência de folato. Os níveis de ácido metilmalônico e homocisteína podem ser obtidos em pacientes com resultados limítrofes nos testes acima. O ácido metilmalônico também pode ajudar a diferenciar entre deficiência de vitamina B12 e folato, pois está elevado na deficiência de vitamina B12, mas não na deficiência de folato.
Qual o tratamento da anemia megaloblástica?
A vitamina B12 e o ácido fólico podem ser administrados por via oral ou parenteral. A via geralmente preferida para suplementação é a oral. Porém, se houver evidências de má absorção e em pacientes com sintomas neurológicos ou com demanda aumentada, como gravidez e infância, a suplementação de vitamina B12 e ácido fólico deve ser iniciada por via parenteral.
Pacientes com anemia sintomática podem necessitar de transfusão de sangue para aliviar os sintomas, pois a suplementação de vitamina B12 e ácido fólico não corrige a anemia rapidamente.
A dose recomendada de vitamina B12, em adultos, é de 1.000 mcg por via oral ou parenteral uma vez por semana até que a deficiência seja corrigida, seguida de doses suplementares mensalmente ou a cada dois meses. A duração do tratamento depende da causa da deficiência. Se a causa raiz for corrigível, a suplementação pode ser interrompida após a normalização dos níveis séricos de vitamina B12.
Já no caso do ácido fólico, a dose recomendada para suplementação é de 1 a 5 mg por via oral uma vez ao dia até que a deficiência seja corrigida. Se a causa desta deficiência for corrigível, a suplementação pode ser interrompida após a reposição.
Conclusão
A anemia megaloblástica é um grupo de anemias que engloba as chamadas megaloblastos, ou hemácias macrocíticas. São causadas principalmente por hipovitaminose, seja de vitamina B12 ou de ácido fólico. Geralmente assintomáticas, geram sintomas apenas em casos graves. O diagnóstico é feito por meio de exames laboratoriais e o tratamento é feito por meio da suplementação de vitamina B12 –e/ou ácido fólico.
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FONTES:
- HARIZ, Anis; BHATTACHARYA, Priyanka. Megaloblastic Anemia - StatPearls - NCBI Bookshelf
- ZAGO, Marco. Tratado de Hematologia. 1ª edição (18 outubro de 2013)
- SANTIS, Gil. Anemia: definição, epidemiologia, fisiopatologia, classificação e tratamento. HC-FMRP-USP. 2019