Os distúrbios ácido-base são um assunto importantíssimo na prática médica, especialmente ao lidar com pacientes em estado grave e locais de atendimentos de emergência. Além disso, por ser um assunto rico em detalhes, fisiologia e fisiopatologia, é tema constante em questões de residência médica. A partir disso, iremos estudar agora uma condição desta categoria, a Acidose Metabólica!
O que é acidose metabólica?
Os distúrbios do equilíbrio ácido-base, incluindo a acidose metabólica, são alterações do pH plasmático. Na acidose, há um aumento da concentração de íons de hidrogênio no sangue circulante, e diversos são os processos que levam a esse estado de desequilíbrio. Sua origem classifica a acidose como uma acidose respiratória, que envolve mudanças no dióxido de carbono, ou acidose metabólica, influenciada pelo bicarbonato sérico e o sistema tampão.
Por definição, esta última não é uma doença, mas sim uma condição que ocorre como consequência de alguma outra patologia de base que, por mecanismos diversos, desbalanceia os íons séricos.
Fisiopatologia
Antes de vermos as alterações, vamos relembrar a fisiologia do Sistema Tampão. Esse é um mecanismo de regulação do equilíbrio ácido-base e manutenção do pH sanguíneo dentro do limiar de normalidade (7.35-7.45). Ele se baseia em sistemas como o tampão bicarbonato-CO2, composto por bicarbonato (HCO3-) e ácido carbônico (H2CO3), formado a partir da combinação reversível de dióxido de carbono e água.
Para mais, as proteínas, especialmente a hemoglobina, também atuam como tampões, podendo ligar-se a íons de hidrogênio conforme necessário para regular o pH. Na acidose metabólica, o sistema tampão tenta neutralizar o H+, principalmente por meio do bicarbonato, para minimizar a acidificação sanguínea. No entanto, em situações mais graves de desequilíbrio ácido-base, esse sistema pode ser sobrecarregado e incapacitado de compensar completamente a alteração.
Quando isso acontece, outros mecanismos de regulação ácido-base entram em ação para corrigir o desequilíbrio. Por exemplo, o sistema respiratório pode aumentar a eliminação de dióxido de carbono ou os rins podem excretar mais ácidos para alcalinizar o sistema. Apesar disso, ainda há patologias que geram a persistência da acidose após todas as possibilidades de homeostase.
O que causa a acidose metabólica?
A acidose metabólica é classificada de acordo com a presença ou não de Ânion Gap. O Ânion-Gap indica a diferença na quantidade de ânions (íon de carga negativa) e cátions (íon de carga positiva). O principal íon de carga positiva no plasma é o Sódio, enquanto os dois principais de carga negativa são o Cloreto e o Bicarbonato. A equação se dá como descrita abaixo.
- Ânion gap (AG) = [Na] - ([Cl] + [HCO3])
Acidose Metabólica de Ânion Gap normal
Essa condição ocorre principalmente quando o HCO3 está sendo excretado em excesso pelas vias urinárias ou pelo sistema gastrointestinal, além de poder ocorrer com distúrbio de acidificação renal. Exemplos etiológicos são: diarreias, infusões parenterais, hiperparatireoidismo, doenças tubulointersticiais, hipoaldosteronismo, administração de sulfato de magnésio, entre outros.
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Acidose Metabólica com Ânion Gap aumentado
As principais condições causadoras do ânion-gap aumentado são a Insuficiência renal, Toxinas exógenas, Cetoacidose e Acidose lática. A insuficiência renal atua diminuindo a excreção de ácidos e também a reabsorção de HCO3- . Já a Cetoacidose, comum nos pacientes portadores de diabetes tipo 1, causa a troca de glicose por ácidos graxos no corpo, os quais são transformados em cetoácidos e ácido acético a nível hepático.
A acidose lática surge pelo acúmulo de lactato no sangue, mais frequentemente advindo de hipóxia tecidual (secundária, por exemplo, a uma sepse) e doenças metabólicas (como a diabetes). Por fim, as toxinas exógenas podem causar a acidose metabólica tanto por conter metabólitos ácidos quanto por estimular a produção de lactato, que pode causar a acidose lática.
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DICA DE PROVA
Não esqueça as causas de acidose metabólica baseadas no Ânion Gap! Para isso, trazemos o mnemônico LÚCIDA, que corresponde às causas de AG aumentado: L - lactato aumentado, U - uremia, C - cetoacidose e I - intoxicações. Restando as letras D e A, essas representam as etiologias de AG normal: D - diarreia, A - ATR (acidose tubular renal).
Quais os sintomas da acidose metabólica?
A apresentação clínica do paciente com acidose metabólica vai ser composta, principalmente, de: hiperventilação compensatória em busca da excreção de CO2 (taquicardia e dispneia), depressão miocárdica e redução do efeito das catecolaminas (bradicardia, choque cardiogênico, arritmia) e hipercalemia por mecanismo de tampão celular.
Além dos sintomas que decorrem da acidose, também estão presentes os sintomas das doenças causadoras, como por exemplo: diarreia (perda gastrointestinal de HCO3- ) , poliúria com dor epigástrica e episódios eméticos (cetoacidose diabética), noctúria e poliúria com prurido e anorexia (Insuficiência renal), além de quadros com sintomas de intoxicação visíveis.
Ao exame físico, é possível identificar o padrão respiratório das ondas de Kussmaul, estados comatosos e com rebaixamento de nível de consciência, hipotensão, alteração na ausculta cardíaca, hálito com odor característico de corpos cetônicos (cheiro de "fruta apodrecida") e membranas desidratadas.
Diagnóstico
A maneira de obter um diagnóstico fidedigno de acidose metabólica é através da gasometria arterial associada à dosagem de eletrólitos séricos. A gasometria mostra um pH < 7.32, PaCO2 < 32 mmHg e HCO3 < 22 mEq/L. Por sua vez, os exames de sangue para avaliar íons indicarão os valores de sódio cloreto e bicarbonato necessários para o cálculo do Ânion Gap.
Ademais, os outros exames serão realizados de acordo com a suspeita de causa subjacente, como glicemia para identificar cetoacidose diabética, teste de função renal, lactato arterial, cetoácidos na urina e/ou no sangue, perfil toxicológico, eletrocardiograma, radiografia de tórax, fósforo e albumina.
Tratamento para acidose metabólica
O tratamento da acidose metabólica irá depender da sua etiologia. Apesar disso, alguns métodos de suporte mais gerais podem ser aplicados. A reposição de bicarbonato deverá ser feita em qualquer acidose metabólica em que o pH < 7,1 ou < 7,2 com insuficiência renal aguda ou se pH < 6,9 na cetoacidose diabética. O cálculo da dosagem se dá por 1-2 mEq/kg do Bicarbonato 8,9%. Por fim, a monitorização do estado geral é essencial (gasometria, função renal e hemodinâmica).
Conclusão
A acidose metabólica representa um desequilíbrio no pH sanguíneo, visto por sua diminuição. Classificada entre os distúrbios ácido-base, essa condição envolve um aumento nos íons de hidrogênio no sangue, podendo ser influenciada por desequilíbrios no sistema tampão e outros processos compensatórios. A identificação é realizada por meio de exames laboratoriais e o tratamento é direcionado de acordo com sua causa.
Vamos revisar os conceitos de uma maneira direcionada para as provas de residência? Aqui está uma videoaula do Dr. Amadeu Marinho sobre Acidose Metabólica!
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FONTES: