A doença de lesão mínima é uma glomerulopatia que afeta a função de filtração renal, sendo mais comumente vista na população pediátrica e estando responsável por 90% dos casos de síndrome nefrótica em crianças abaixo dos 6 anos de idade, enquanto nos pacientes acima de 10 anos, representa apenas 50%. Vamos relembrar conceitos básicos de nefrologia e entender essa patologia!
O que é a doença de lesão mínima?
A doença de lesão mínima é uma glomerulopatia que acomete os prolongamentos dos podócitos, células da barreira de filtração glomerular. A doença possui esse nome devido ao achado na microscopia óptica apresentar-se normal e, apenas através da microscopia eletrônica, ser possível a visualização da lesão nos podócitos. Ademais, sua apresentação clássica é de síndrome nefrótica (proteinúria > 50 mg/Kg/dia e hipoalbuminemia < 2,5g/dL).
Quais as causas?
A doença pode ter causas primárias (restrita ao rim, sem associação com outra doença sistêmica) ou causas secundárias (ocorre devido a afecções sistêmica subjacentes). Quando resulta de uma causa secundária, ocorre devido a doença metabólica, infecciosa, neoplásica, iatrogênica ou alérgica.
Acredita-se que a doença ocorra devido a um processo imunológico, visto que o tratamento é, em grande parte, resolutivo com corticosteroides. Ademais, é passível de incidir após afecções prévias, como infecções respiratórias, atopias e linfoma de Hodgkin por resposta imunológica tardia. Existe também a hipótese de que essa mesma resposta celular pode ser causada tardiamente na imunização por vacinação.
Sintomas da doença de lesão mínima
Os sintomas da doença de lesão mínima ocorrem através da proteinúria seletiva, em que há perda de proteínas de baixo peso molecular, como a albumina e função renal preservada. Na maioria dos casos, não é acompanhada de hipertensão arterial ou hematúria. A hipoalbuminemia causa diminuição da pressão oncótica, com consequente extravasamento do líquido para o interstício, levando o paciente para um estado hipovolêmico relativo.
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A hiperlipidemia, que pode estar presente, é caracterizada pelo aumento dos níveis de colesterol e triglicerídeos. Ocorre secundariamente a elevação da síntese hepática de lipoproteínas, devido a uma hiperestimulação em resposta a deficiência da albumina sérica, e a diminuição da lipase proteica, como consequência da queda dos níveis de albumina no plasma sanguíneo.
A hipovolemia, por sua vez, provoca hiperaldosteronismo. A liberação da aldosterona provoca reabsorção de sódio (consequentemente, também da água) e excreção do potássio, levando ao estado de hipernatremia e hipocalemia. O edema é a queixa principal do paciente. Tem início insidioso com edema periorbital, e é exacerbado ao longo do dia podendo tornar-se generalizado (anasarca). Tem consistência amolecida, é frio e depressível. Pode ocorrer na região genital do paciente, como na vulva e escroto, o que dificulta a deambulação. Queixas inespecíficas como fraqueza, cefaleia, indisposição, desconforto abdominal, irritação e depressão também podem estar presentes.
Como realizar o diagnóstico?
O diagnóstico é dado com a ausência de lesões significativas na microscopia óptica e ausência de depósitos de imunoglobulina e frações de complemento na microscopia de imunofluorescência. Hematúria microscópica está presente em 20% dos pacientes, e pode haver presença de cilindros hialinos (proteicos). O diagnóstico diferencial deve ser feito com a glomeruloesclerose focal e segmentar (GESF), através da microscopia óptica.
Tratamento da doença de lesão mínima
A prednisona é o medicamento de escolha para o tratamento da doença de lesão mínima, visto que restitui a integridade morfológica dos podócitos e provoca remissão completa dos sintomas clínicos em 90% dos casos. Entretanto, uma parcela desses pacientes pode vir a desenvolver corticodependência (em geral, desaparecendo na puberdade) e corticorresistência.
Nesses casos, podem ser introduzidos medicamentos poupadores de corticoide, como rituximabe e ciclofosfamida, para diminuição de efeitos colaterais decorrentes do uso de corticoides por tempo prolongado. A dose em crianças é 60 mg/m2 ou 2 mg/kg/dia, três vezes ao dia ou em dose única, durante 4 a 6 semanas. Em adultos, a dose é de 1mg/kg/dia (máximo de 80mg/dia), por no mínimo 8 semanas, mesmo que o paciente apresente remissão antes.
Conclusão
A doença de lesão mínima é uma condição renal que, apesar de suas manifestações sutis, pode causar complicações significativas, como edema e hipoalbuminemia. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado com corticosteroides são fundamentais para a recuperação dos pacientes, especialmente em crianças. A vigilância contínua é necessária, uma vez que alguns indivíduos podem desenvolver resistência ao tratamento. A compreensão dessa doença é crucial para otimizar abordagens terapêuticas e melhorar a qualidade de vida dos afetados.
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FONTES:
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- Glomerulopatias : patogenia, clínica e tratamento / Rui Toledo Barros. 3ª ed. – São Paulo: SARVIER, 2012.
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- Kamil, ES. (2019). Minimal change disease. In Lerma, E., et al. (Eds.). Nephrology secrets. pp. 179–185.