A Febre Amarela é uma doença viral que desperta grande preocupação devido à sua potencial gravidade e à sua característica de epidemia em algumas regiões do mundo, sendo o Brasil uma delas. Neste contexto, este artigo explora os aspectos essenciais do problema, incluindo sua transmissão, sintomas, diagnóstico e tratamento de uma arbovirose de extrema relevância no nosso país, e também uma das questões mais comuns de infectologia nas provas de residência médica.
O que é febre amarela?
A Febre Amarela é uma infecção viral aguda causada por um vírus que pertence à família Flaviviridae. Essa é uma doença que tem como o vetor mais comum o Aedes aegypti e é uma condição de notificação compulsória imediata em até 24h às autoridades do local após a suspeita diagnóstica. Existem dois tipos distintos: a Febre Amarela Urbana e a Febre Amarela Silvestre. Ambas possuem o mesmo agente etiológico, porém vetores diferentes.
Como ocorre a transmissão da febre amarela?
Dentro dos tipos da doença, a Febre Amarela Urbana é a mais comum e é transmitida principalmente pelo mosquito Aedes aegypti, o mesmo vetor da dengue e do zika vírus. No entanto, a vacinação em áreas urbanas e o controle do mosquito transmissor reduziram significativamente a ocorrência dessa forma.
Já a Febre Amarela Silvestre ocorre principalmente em áreas florestais e é transmitida pelos mosquitos Haemagogus e Sabethes. Nesse tipo, os primatas são os principais hospedeiros e participam na transmissão do vírus. Os seres humanos podem contrair a doença quando entram em contato com áreas de mata onde o vírus circula.
Durante a epidemia de febre amarela que atingiu o Sudeste do Brasil de 2016 a 2018, foram registrados 1.376 casos confirmados da doença, com um total de 483 óbitos na região. Os estados mais afetados foram Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro e Espírito Santo. A epidemia atingiu seu pico em 2017 e continuou com uma tendência decrescente. Assim, a cobertura de vacinação demonstrou-se insuficiente, levando a alterações na política de vacinação que veremos adiante.
Quais são os sintomas?
A partir do momento que o vírus é inoculado, demora cerca de uma semana para ser incubado no organismo. Após isso, o indivíduo pode não apresentar sintomas, mas quando os tem, o quadro clínico mais comum é de: febre, mialgia, bradicardia, lombalgia, cefaléia, perda de apetite, náuseas e vômitos. Essas queixas tendem a se resolverem por si só na maioria dos casos.
DICA DE PROVA
Existem 2 dos sintomas acima que, quando juntos, recebem um nome especial. O Sinal de Faget é a ocorrência simultânea de Febre + Bradicardia, e esse sinal de dissociação pulso-temperatura é típico da Febre Amarela. É muito comum encontrar esse termo nas provas de residência, não o esqueça!
DICA DE PROVA
Você se lembra da diferença entre Inoculação e Incubação? A Inoculação é o processo de introdução do agente patológico em um organismo vivo, seja naturalmente (por contágio) ou artificialmente (com vacinas). Já a Incubação se refere ao período de tempo entre a exposição do microrganismo e o início dos sintomas, que serve exatamente para o patógeno se multiplicar no novo habitat.
Apesar da resolução espontânea ser comum, alguns casos evoluem para a chamada Fase tóxica. Nesse momento, o paciente começa a apresentar sinais de gravidade um dia após uma aparente melhora, como citado anteriormente. Os achados são: retorno da febre em alto grau, icterícia, oligúria, dor abdominal e episódios eméticos. Também é possível a ocorrência de epistaxe e hematêmese e outras hemorragias.
Destacando os sintomas de icterícia e colúria, eles ocorrem por lesão renal e hepática direta. No fígado, o vírus provoca uma hepatite viral que evolui para uma insuficiência hepática, distúrbios de coagulação (favorecendo sangramentos) e acúmulo de bilirrubina. Já nos rins, a febre amarela tóxica leva a uma injúria renal aguda intrínseca por inflamação, expressada pela oligúria e colúria. Por fim, a forma mais grave da Febre Amarela é a Forma Maligna. Nela o paciente abre um quadro de CIVD que atinge uma letalidade de até 50%.
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Diagnóstico
A principal maneira de diagnosticar a Febre Amarela é com uma boa anamnese e exame físico. Porém, existem exames estabelecidos para a condição, sendo eles inespecíficos: leucograma apresentando leucopenia e linfocitose (eosinopenia, em casos graves), plaquetopenia (INR alargado, em casos graves), além de alta de enzimas hepáticas - TGO, TGP, BT, BD, FA - e alta creatinina e uréia na função renal.
Para sorologia específica, até o quinto dia da doença pode ser realizado o RT-PCR com isolamento viral e após o quinto dia da doença, o recomendado é o isolamento viral junto com o marcador fase aguda IgM - MAC ELISA. Por fim, é preciso fazer o diagnóstico diferencial com as hepatites (devido à lesão do fígado) e assim, são solicitadas as sorologias de Hepatite B e C. Para determinar a necessidade de internação hospitalar, é preciso a presença de sinais de alarme:
Tratamento da febre amarela
Uma das partes mais importantes do tema da Febre Amarela é a profilaxia. Apesar de ser uma doença endêmica em apenas alguns estados, o protocolo de vacinação preconiza a imunização de todo país. Essa abrangência foi determinada após a epidemia de 2016, visto que antes englobava apenas áreas endêmicas. As doses são: uma com 9 meses com reforço aos 4 anos. Para indivíduos sem carteira de vacinação ou que nunca fizeram a vacina, é feita apenas 1 dose entre 5 e 59 anos.
As contraindicações para a vacinação são: crianças menores de 6 meses, imunossuprimidos (HIV com CD4 <200, uso de ISS, transplantados, portadores de neoplasia, portadores de doenças do timo) e pacientes que sabidamente são alérgicos a gelatina bovina, ovo de galinha e derivados. Para os pacientes já infectados, o tratamento é de suporte de acordo com a gravidade e sistema acometido. Em todos eles, é contraindicado uso de AINEs.
Conclusão
Em resumo, a Febre Amarela é uma arbovirose aguda com dois tipos diferentes, urbana e silvestre. Seus sintomas variam de febre, dor muscular e cefaleia a complicações graves como insuficiência hepática e renal. O diagnóstico envolve exames clínicos, laboratoriais, sendo a anamnese e exame físico o principal. A vacinação é a medida mais eficaz de prevenção e o tratamento se concentra no suporte ao paciente, dependendo da gravidade da doença.
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FONTES: